1、 1 武汉市城镇居民基本医疗保险业务申请单 参保人员基本信息 姓名 性别 出生 日期 民族 居民身份证号码 联系电话 联系手机 户籍所在地址 现居住地址 城镇居民基本医疗保险业务 参保 是否制作社会保障卡 一般居民 新生儿 低保对象 重度残疾人（须一级、二级） 60周岁及以上低收入家庭老人 补缴 户口性质： 本市居民 非 本市居民 一般居民 新生儿 低保对象 重度残疾人（须一级、二级） 60周岁及以上低收入家庭老人 出生年份为参保上年的新生儿还需勾选： 从出生之日起补缴 仅补缴当前年度 仅补缴出生当年 停保 实时缴费 居民医保年审 个人一般信息变更 居民医保未到待遇享受期退款 居民医保缴费重核
2、 注：“本市居民”指我市中心城区户籍和我市新城区户籍的居民；“非本市居民”指除“本市居民”以外的其他居民。统一按照申请补缴时，提交的户口簿信息确定。 参保（代办）人签字： （我已阅 读反面的须知内容） 代办人与参保人关系： 代办人身份证号码： 填表日期： 填表说明：本表由参保（代办）人填写，请在需办理的业务名称前的“”内打“”并填写相关办理内容，如是代办人办理还需填写代办人身份证号码及代办人与参保人关系，此表由社区留存备查。 2 武汉市城镇居民 基本医疗保险参保缴费须知 参保范围 办理业务 提交资料 1、 18 周岁以下的居民； 2、 18 周岁及以上的非从业居民； 3、未按月享受养老金或退休
3、金待遇的 60 周岁及以上老人（以下简称低收入家庭老人）； 4、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加社会保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员。 参保 缴费 1、 居民身份证原件及复印件（无居民身份证的提交户口簿原件及复印件）； 2、申请按“低保对象”参保的居民，还需提交户口簿原件及复印件和武汉市城市居民最低生活保障金领取证原件及复印件； 3、申请按“重度残疾人”参保 的居民，还需提交户口簿原件及复印件和中华人民共和国残疾人证原件及复印件； 4、 申请按“低收入家庭老人”参保的居民，还需提交户口簿原件及复印件和居住地街道办事处出具的未按月享受养老金或退休金的证明材料； 5、首次参保的还需提交
4、白底，像素为 358*441，文件大小为 5K 至 50K 之间， JPG 格式的电子相片。 补缴 1、居民身份证原件及复印件； 2、户口簿原件及复印件； 3、申请按“低保对象”补缴的居民，还需提交武汉市城市居民最低生活保障金领取证原件及复印件； 4、申请按“重度残疾人”补缴 的居民，还需提交中华人民共和国残疾人证原件及复印件； 5、申请按“低收入家庭老人”补缴的居民，还需居住地街道办事处出具的未按月享受养老金或退休金的证明材料。 停保和 实时缴费 居民身份证原件及复印件 （无居民身份证的提交户口簿原件及复印件） 。 居民 医保 年审 1、居民身份证原件及复印件； 2、户口簿原件及复印件； 3
5、、武汉市城市居民最低生活保障金领取证。 友情提示： 1、参保人员应在每年规定的时限内，办理居民医保参保登记手续并缴纳次年的居民医保费，缴费后可享受次年全年的居民医保待遇。 2、邮储银行批量扣缴次年个人居民医保费的时间统一为每年的 10 月 1 日至 11 月 30 日，其他时间需缴次年个人居民医保费的统一采取实时征收方式缴纳。 3、已按“低保对象”参加我市居民医保的居民，应在每年规定的时限内办理居民医保年审手续，核定其次年居民医保个人缴费标准。 4、 出生之日起 90 日及以内（ 90 日中含出生当天）办理居民医保参保缴费的新生儿，若出生之日为办理参保缴费手续时的上年，可申请仅补缴上年的个人居
6、民医保费，缴费后其居民医保待遇享受期为出生之日至出生当年的 12 月 31 日；也可申请仅补缴当年的个人居民医保费，缴费 后其居民医保待遇享受期为当年的 1 月 1 日至当年的 12 月 31 日；也可申请同时补缴上年和当年的个人居民医保费，缴费后其居民医保待遇享受期为出生之日至当年的 12 月 31 日。 5、 凡未在规定时间内参保缴费的居民，仅可申请补缴办理时当前年度的个人居民医保费。补缴后的居民医保待遇不向前追溯。其中：上年度参保缴费的本市居民，从补缴次月开始享受当年余下月份的居民医保待遇；上年度未参保缴费的本市居民，从补缴后的第 4 个月开始享受当年余下月份的居民医保待遇；非本市户籍人员，从补缴后的第 4 个月开始享受当年余下月份的居民医保待遇。
