1、 1 上海建工材料工程有限公司第一构件厂 “11.9”物体打击死亡事故调查报告 2016 年 11 月 9 日 10 时 50 分 左右， 浦东新区 川沙新 镇 栏学路578 号上海建工材料工程有限公司 第一构件厂 箱梁生产基地 厂房内 发生一起物体打击事故，造成一人死亡。 事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）、上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定（沪府发 200912 号） 的要求， 以及新区人民政府的 授权 ，浦东 新区安全生产监督管理局 （以下简称“浦东安全监管局”） 牵头，会同 浦东新区 总工会、 浦东新 区 监察局、 上海市 公安 局
2、 浦东 分局、 川沙新 镇 人民政府 ， 并邀请 新 区 人民 检察院组成调查 组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下： 一、 基本情况 （一）相关单位情况 1 上海建工材料工程有限公司 第一构件厂 （以下简称： 第一构件厂 ） ，成立于 1993 年 12 月 7 日 ；营业场所 ： 浦东新区航头镇航兴路 43 号 ；负责人 ： 李志猛 ； 公司类型： 有限责任公司分公司 ；经营范围： 混凝土构件，成型钢筋，商品混凝土、建筑用石加工，轻质、防 水建材制造、吊装服务，建筑机模件加
3、工制作。 2 上海建工材料工程有限公司 （以下简称：建工材料公司） ，2 成立于 1993 年 4 月 14 日 ； 住所 ： 中国（上海）自由贸易试验区浦东大道 2123 号 3E 1178 室 ； 法定代表人： 王瑞瑶 ； 公司类型：有限责任公司（法人独资） ； 经营范围： 新型建材研制及销售，建材、木材、金属材料、混凝土再生骨料的销售，建筑、运输机械加工、制造、修理、租赁，提供施工设备服务，装卸服务，仓储（除危险品），商品混凝土、混凝土构件、混凝土外加剂、成型钢筋、钢承板及相关产品、建筑机械模具、再生骨料的生产、销售（ 生产限分支经营），附设分支机构。 3 上海一鸿建筑劳务有限公司 （以
4、下简称： 一鸿 公司 ） ，成立于 2005 年 7 月 20 日 ； 住所 ： 上海市崇明县城桥镇秀山路 68 号205 室（上海市崇明工业园区） ； 法定代表人： 杨冬平 ； 公司类型：有限责任公司 ； 经营范围： 建筑劳务分包。 4 上海建工（集团）总公司 （以下简称： 建工总 公司）， 成立于 1994 年 1 月 6 日 ；住所 ： 中国（上海）自由贸易试验区福山路 33 号 ； 法定代表人： 徐征 ； 公司类型： 全民所有制 ； 经营范围：承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，从事各类货物及技术进出口业务，房屋建设工 程施工，市政公用建设工程施工，建筑材料销售，自有机械设备
5、租赁，自有房地产租赁，投资咨询，实业投资；向境外派遣劳务人员（不含海员）。 （ 二 ） 租赁 情况 1建工材料 公司租赁了 建工总公司位于浦东新区川沙新镇栏学路 578 号的厂房场地，作为其下属机构 第一构件厂 的 箱 梁生产3 基地。 双方于 2015 年 12 月 28 日 签订租赁合同。 2 第一构 件 厂 将箱梁劳务作业发包给一鸿公司，双方于 2016年 10 月 12 日签订了劳务分包作业 ，于 2016 年 10 月 15 日签订了安全管理协议。 （ 三 ）安全管理情况 1 第一构 件 厂 川沙基地 （原磁悬浮制梁厂） 制定 了安全生产管理制度 ，并为箱梁作业制定了作业指导书。 2
6、 第一构 件 厂 川沙基地 （原磁悬浮制梁厂）于 2016 年 10 月15 日制定抽拉式箱梁内模操作手册，该操作手册规定：在进行合模（拼模）时，在安装固定好支撑立柱后，人员才可进入内模进一步操作。 二、事故发生经过和救援情况 2016年 11月 9日 上午 ， 一鸿公司 制模班班 组 长 谢开华领余海、佘彦龙、彭 绍 文、彭 绍 兴、张卫、贺志才在磁悬浮制梁生产基地厂房西侧进行箱梁 内模的 拼模作业。作业至 10 时 50 分左右， 工人余海进入箱梁 内模内固定 支撑立柱时， 箱梁内模南侧侧板 突然向内旋转倒下， 将余海压在两块侧板之间 ，一起 作业 的工人 贺志才、 彭 绍 文、张卫等 发
7、现后 马上撬开箱梁进行施救并拨打了“ 120”，“ 120”救护车将伤者余海送至浦东新区人民医院抢救，后余海于2016 年 11 月 11 日经医院抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 4 死者： 余海 ，男， 43 岁， 身份证号： 510802197312220415，四川 省 广元市 人 ， 一鸿公司 合同工，工种为 模板工 。 居民死亡医学证明书死亡原因： 呼吸循环衰竭 （ 脑疝、脑挫伤，蛛网膜下腔出血，脑肿胀，多发颅面骨折 ） 。 （二）事故 造成 直接经济损失 事故 善 后补偿人民币 130 万元。 四、现场勘查情况 （或技术鉴定分析及 调查情况
8、 ） （一） 事故 区域 位于 磁悬浮制梁生产基地厂房 西侧浇捣区 S26箱梁生产 1 号台座。 （ 二 ） 涉事 箱梁内模长 4.3 米、底宽 1.5 米、上宽 0.925 米、高 1.2 米。 （三）涉事箱梁内模 北侧侧板已安装支撑立柱，处于支立状态。 南侧侧板 内 东 面 支撑立柱已安置但未用螺栓固定，西侧及中间 支撑立柱未安装。 事发时，余海进入箱梁内模 西侧 进行作业，贺志才 在 该箱梁内模东侧边上作业，张卫 在 箱梁内模北侧 3 米处进行清扫， 彭绍文 在 箱梁内模南侧 3 米处从事辅助工作，佘彦龙在 箱梁内模西北侧 2 米处从事辅助工作，谢开华 在 箱梁内模东北侧 10 米外进行
9、焊接作业。 五、事故发生原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 模板工余海违章进入 尚 未安装支撑立柱的箱梁内模内作业，5 箱梁内模侧板旋转倒下砸到余海，造成事故。 2.间接原因 第一构建厂对作业人员安全教育培训和作业交底不 全面 ，作业现场安全管理不到位，未及时发现和制止从业人员违章作业危险行为 ，未及时消除作业现场生产安全事故隐患 。 （二）事故性质 事故调查组认定，“ 11.9”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。 六、 事故责任的认定和处 理建议 （一）对事故责任者的责任认定和处理建议 1 余海 ， 一鸿 公司 模板工 ， 安全意识淡漠，未按箱梁作业指导书及内模操作手册要
10、求进行作业，冒险进入未安装支撑立柱的箱梁内模内，被箱梁内模侧板旋倒砸到，导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，故不追究其责任。 2 谢开华 ， 一鸿公司制模班组长 ， 对余海等 班组 作业人员的安全 教育 和作业交底 不 全面 ， 作业现场安全管理不到位， 未及时发现和制止制模班作业人员的违章 作业 行为，对事故的发生负有责任，建议一鸿公司依据企业规章制度予以严肃处理。 3李志猛，第一构件厂负责 人，对作业人员安全教育培训和作业交底不 全面 ，作业现场安全管理不到位，未及时发现和制止从业人员违章作业行为，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有责任，建议第一构件厂依据企
11、业规章制度予以严肃处6 理。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 第一构件厂 对作业人员安全教育培训和作业交底不 全面 ，作业现场安全管理不到位，未及时发现和制止从业人员违章作业行为，未及时消除生产安全事故隐患。违反了 中华人民共和国安全生产法 第二十五条 第一款“ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全 生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业 ” ， 第四十一条 “ 生产经营单位应当教育和督促从业人员严
12、格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施 ” 的规定， 对事故的发生负有责任 ，建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。 七、 整改防范措施建议 （一）第一构件厂 要落实以下整改防范措施： 1 要落实 预防 生 产安全 事故 的各项措施 ，依法 安排专门人员加强作业现场的安全管理， 确保操作规程的遵守和安全措施的落实， 及时发现和制止从业人员危险作业行为，防止事故发生。 2要认真落实对从业人员的安全教育培训和 危险因素 安全告知交底 ，确保从业人员具备相应的作业资格以及相应的安全生产知识技能， 告知存在的各类危险因
13、素、防范措施，增加 从业 人员安全生产自我保护意识 ，加强现场安全管理，及时发现和消除各类事故隐患。 （二） 一鸿 公司要落实以下整改防范措施： 7 1要进一步加强对从业 人员的安全生产教育培训和安全技术交底 ，确保从业人员具备基本的安全 生产知识和操作技能， 增加从业 人员安全生产自我保护意识 。 2要进一步加强作业现场的安全 管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实， 及时发现和制止从业人员违章作业行为，防止事故发生。 （ 三 ） 建工材料 公司 要落实以下整改防范措施： 要进一步加强对 下属 生产 经营机构 的安全生产监管，加强 安全生产 检查频次与力度，确保生产经营行为依法依规，安全有序。 “ 11.9” 物体打击 死亡事故 调查组 2016 年 12 月 12 日 8 “2016.11.9”物体打击 死亡事故调查组 成 员 工作单位 签 名 组长 浦东新区安全生 产监督管理局 组员 浦东新区安全生产监督管理局 组员 浦东新区 总工会 组员 浦东新区监察局 组员 上海市公安局浦东分局 组员 浦东新区人民检察院 组员 川沙新 镇人民政府 讨论时间： 2016 年 12 月 13日下午 讨论地点： 浦东新区 成山路 990 号 712 会议室
