2018年全国职业院校高职组护理技能赛项案例100题.DOC

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1、2018 年全国职业院校高职组护理技能赛项案例( 100题) 1. 病历摘要: 患者李某,女, 70 岁。发热,咳嗽、咳痰 6天,加重2天入院。患者咳黄色黏痰,量多,不易咳出,既往体健。查体: T 38.5 , P 110次 /分 , R 22次 /分 , BP 130/80mmHg。呼吸音粗,右下肺闻及干湿性啰音。实验室检查: WBC 13.9109/L, N 80%。胸部 X线 :右下肺叶可见密度均匀的阴影。初步诊断:右下肺炎。入院后 患者精神欠佳,睡眠差,多次提及担心孙女在家中无人照顾,要求早日出院照顾孙女。 给予抗炎、化痰 等 治疗 。 2. 病历摘要: 患者王某,男, 68 岁。咳嗽

2、、咳痰 20 多年,近半月无明显诱因出现胸闷、呼吸困难,进行性加重入院。患者轻微活动即胸闷气急,双下肢轻度水肿,咳白粘痰,不易咳出。查体: T37.2 ,P108 次 /分, R26 次 /分, BP130/90mmHg。动脉血气分析: pH7.35,PaCO255mmHg, PaO259mmHg, SaO288%。胸部 X 线示:肺动脉高压,右 心室肥大。肺功能检查 : FEV1/FVC65%。入院后患者情绪不稳,夜间失眠。初步诊断: 右心功能不全, 肺心病。 3. 病历摘要: 患者孙某,女, 52 岁。咳嗽 、胸闷气喘 1个月,加重3日入院。昨日夜间患者端坐呼吸,呈呼气性呼吸困难,大汗淋漓

3、,咳少量粉红色泡沫痰。既往有 “慢性支气管炎 ”病史 12 年。查体:T37.0 , P118次 /分 , R26次 /分 , BP130/80mmHg。 叩诊过清音 。 胸部 X 线:心影增加明显;肺血管纹理增多,边缘模糊,上肺野血管扩张,下肺野血管变细;肺纹理增 粗 ,肺门密度增高,结构模糊。 动脉血气分析 pH7.46 , PaCO229.7mmHg , PaO266.0mmHg ,HCO3-21.0mmol/L, SaO288.8%。初步诊断:急性左心衰。给予吸氧,氨茶碱 ,氢化可的松,盐酸氨溴索,纠正电解质紊乱等治疗。患者情绪不稳,烦躁,饮食不振,睡眠欠佳。 4. 病历摘要: 患者周

4、某,男, 73 岁。 1 月前着凉后出现咳嗽,昨晚咯鲜红色血约 350ml 入院。既往有 “支气管扩张 ”病史 5 年。查体:T37.0 , P118次 /分 , R20次 /分 , BP130/80mmHg。右上肺闻及固定而持久的湿啰音。胸部 X线:卷发样阴影,轨道征。胸部 CT:右上肺柱状扩张。初步诊断:支气管扩张。给予吸氧、止血、抗感染等治疗,仍有反复咯血。患者情绪不稳,夜间睡眠差,食欲不振,消瘦。 5. 病历摘要: 患者夏某 ,男, 21 岁。 1个月前患 “感冒 ”后时有咳嗽、胸部不适,今日上午突发左侧胸痛、呼吸急促急诊入院。患者疼痛随呼吸运动加重,患侧卧位时减轻,伴明显胸闷。患者情

5、绪不稳,夜间失眠。查体: T37.1 , P114次 /分 , R20次 /分 , BP126/78mmHg。左侧胸部隆起,语颤减弱,气管向右侧移位,心浊音界消失,左肺呼吸音减弱,未闻及干湿性啰音。胸部 X 线:左侧透亮度增强,肺纹理消失,肺压缩 50%。初步诊断:左侧气 胸 。 6. 病历摘要: 患者张某,男, 51 岁。自觉右足背疼痛,行走不便 1个月,昨日来院就诊。有 “糖尿病 ”史 10 余年 , 偶尔自行服用降糖药,未定期检测血糖。查体: T 36.6 , P 76 次 /分, R 18 次 /分, BP 120/70mmHg; 右足背轻度红肿,疼痛明显,无法下地行走,皮温升高,双侧

6、足背动脉搏动减弱。实验室检查:尿糖( +),尿酮体15mmol/L,空腹血糖 9.8mmol/L,餐后 2h 血糖 18.6mmol/L。初步诊断:糖尿病足 。 7. 病历摘要: 患者吴某,男, 25 岁。多饮、多尿、消瘦伴有头晕、乏力 2月余入院,体重下降约 5kg,偶有心慌,无发热,手足麻木 。查体: T 36.6 , P 66次 /分, R 16次 /分 , BP 110/60mmHg; 实验室检查:空腹血糖 22.5mmol/L,餐后 2 小时血糖 24.6mmol/L,尿糖( +),甘油三酯 10.81mmol/L,总胆固醇 8.09mmol/L。初步诊断:糖尿病。现患者情绪低落,夜

7、间失眠,多次询问医护人员发病原因、治疗过程、饮食、运动、预后等事宜。 8. 病历摘要: 患者杨某,女, 50 岁。 3月前始感疲乏无力,夜间失眠,怕热多汗,食欲亢进。两周后出现低热,体重下降,突眼,诊断为 “甲状腺功能亢进症 ”,经药物治疗后好转。 3日前其子意外死亡悲痛欲绝,出现恶心、呕吐,烦躁不 安, 心慌气短,出大汗急诊入院。查体: T 39.6 , P 142次 /分, R 30次 /分, BP 100/60mmHg。患者面无表情,目光呆滞,欲哭无泪,眼球突出,瞳孔正常,视力减退。甲状腺对称性肿大,质软,无结节、无压痛,有震颤和杂音。两肺(),心律齐,心尖部有收缩期 II 级杂音,第一

8、心音增强,腹部(),神经系统()。初步诊断:甲亢危象。 9. 病历摘要: 患者吴某,女, 60 岁。口干、多饮、多食、消瘦 10 余年,确诊为 “糖尿病 ”。因水肿、头晕、气促、四肢乏力 2周入院。查体: T 36.8 , P88次 /分, R20次 /分, BP160/100mmHg,患者视物模糊,眼睑、颜面浮肿,双上肢轻度浮肿,双下肢中度凹陷性浮肿。实验室检查:空腹血糖 21mmol/L,尿素氮 24.51mmol/L,肌酐181.4mol/L,钠 130.2mmol/L,钙 1.74mmol/L, 尿蛋白 (+)。初步诊断:糖尿病肾病。 10.患者赵某,女, 48 岁。患 “糖尿病 ”多

9、年,一直注射胰岛素治疗,近半个月因与家人不和,情绪不佳, 拒绝使用 胰岛素;因纳差、恶心呕吐、多尿、意识不清入院。查体: T 36.8 , P100次 /分, R 28 次 /分, BP90/60mmHg,患者皮肤干燥,双眼球下凹,呼之不应,呈昏迷状态,呼吸有烂苹果味。实验室检查:尿糖( +),尿酮体强阳性,血糖 21.5mmol/L,血气分析 pH7.02。初步诊断:糖尿病酮症酸中毒 。 11. 病历摘要: 患者王先生, 32 岁。左上腹痛伴恶心、呕吐 12 小时急诊入院。患者昨晚饮酒后,出现左上腹隐痛, 2小时 后疼痛加剧,呈持续性刀割样,并向左腰背部放射,伴恶心,呕吐,吐后疼痛无缓解。查

10、体: T39.2 , P106 次 /分, R30 次 /分, BP96/68mmHg;精神萎靡,表情痛苦;腹肌紧张,全腹明显压痛和反 跳痛。实验室检查:WBC11.6109/L, N 84%;血淀粉酶 850U/L,尿淀粉酶 1830U/L。初步诊断:急性胰腺炎。患者 第一次生病,情绪紧张、 害怕,担心预后。 12. 病历摘要: 患者张先生, 52 岁。患者入院前一天大量饮酒,餐后即感上腹不适, 1小时后出现持续性中上腹痛伴阵发性加剧,感恶心,呕 出 胃内容物 4次,约 300ml,遂来就诊,以 “急性胰腺炎 ”收住入院。患者常有应酬在外吃饭;饮食喜荤,不吸烟,喜饮酒。查体: T38 ,P1

11、00 次 /分, R22 次 /分, BP110/70mmHg;精神萎靡,表情痛苦;腹软 ,中上腹压痛明显,无反跳痛。近来工作较忙,担心住院影响工作,担心疾病预后。 13 病历摘要: 患者陈女士, 54 岁。 8小时前因劳累突发剧烈恶心呕吐,呕出咖啡色胃内容物约 1200ml入院。患者有 “肝硬化 ”病史 8年。查体: T 37.5 , P 120次 /分, R 22次 /分, Bp 90/45mmHg;身高 160cm,体重 45kg;面色晦暗,四肢厥冷, 眼 睑结膜 及口唇 苍白,巩膜轻度黄染,皮肤瘙痒;腹部平软 ,可见腹壁静脉曲张,肝肋下未及,脾肋下 3cm。实验室检查: RBC3.01

12、012/L, WBC4.2109/L, PLT80109/L;大便 隐血( +)。经 B超检查 :提示 为肝硬化。初步诊断:肝硬化 ,食管胃底静脉曲张破裂出血。患者因 大量 呕血情绪紧张、害怕。 14. 病历摘要: 患者吴先生, 56 岁。因腹胀、乏力、尿少伴双下肢浮肿 2周入院。患 “肝硬化 ”已 2年,时有乏力、纳差,经保肝、利尿对症治疗,病情能控制,但时有反复。查体: T 37.1 , P86次 /分, R 18次 /分, BP 95/60mmHg;腹部膨隆,可见腹壁静脉曲张,移动性浊音阳性;肝肋下未及,脾肋下 4cm;双下肢凹陷性水肿。血常规: Hb90g/L,RBC3.11012/L

13、, WBC4.4109/L, PLT60109/L。 B超检查 : 提示肝硬化 。 15. 病历摘要: 患者赵女士, 42 岁。 5年前感觉经常 乏力、食欲不振、恶心、 腹胀, 近期 加重伴尿少 10 天入院。 患者平时在家务农,劳动强度不大,生活能自理。 查体: T 37.1 , P86次 /分, R 18次 /分,BP110/60mmHg。身高 158cm,体重 42kg;面色晦暗,皮肤、巩膜轻度黄染,两手肝掌明显;腹部膨隆,可见腹壁静脉曲张;肝肋下未及,脾肋下 4cm,移动性浊音阳性;双下肢凹陷性水肿。经 B超检查见肝硬化 回声图像,未见占位性改变。此次住院自费,担心预后不良。 初步诊断

14、:肝硬化。 16. 病历摘要: 患者陈先生, 62 岁。昨晚突发上腹痛,后排黑便 3次入院。患者 “胃溃疡 ” 10年, 近半年来疼痛无规律性,食欲减退、体重减轻,乏力。查体: T 37.1 , P86次 /分, R18次 /分, BP 100/60mmHg。身高 172cm,体重 54kg;贫血貌,消瘦;腹部平 软,剑突下有轻压痛,无反跳痛。大便隐血( +);胃镜检查胃小弯溃疡。患者担心病情加重,发生癌变。 17. 病历摘要: 患者吴某 , 男, 38 岁。 两天前饮酒后,上腹部疼 痛难以忍受来院就诊。近 2个月因工作劳累出现右上腹痛,餐后 3-4小时为甚,时在睡眠中痛醒伴嗳气、反酸、多汗。

15、患者平素生活无规律,常因工作熬夜;喜喝咖啡、浓茶;不吸烟,常饮酒。查体: T 37.1 ,P88次 /分, R20 次 /分, BP100/68mmHg。精神较差,表情紧张;心肺正常;腹部平软,剑突下有压痛;肝脾肋下未触及。胃镜示 “十二指肠球部溃疡 ”。 初步诊断:十二指肠球部溃疡。 患者入院后情绪不稳,担心疾病预后。 18. 病历摘要: 患者赵先生, 53 岁。右上腹痛 2月,呕血 2小时 急诊入院。患者 2年前诊断有 “肝硬化 ”, 近 2个月来出现右上腹持续性胀痛,伴纳差消瘦、全身乏力,今晨突然呕血,总量约 1200ml。查体:T 36.8 , P 118次 /分, R 22次 /分,

16、 BP80/44mmHg;表情紧张,面色苍白,腹软,肝肋下 1cm,质硬,有触痛,表面不太光滑;脾肋下3cm,腹部无移动性浊音。经 B超检查见肝硬化回声图像,未见占位性改变。初步诊断: 上消化道出血, 肝硬化。 19. 病历摘要: 患者林先生, 48 岁。今日 进 食硬玉米饼后 2小时,突然呕血 1000ml,暗红色;排柏油样便 800ml,急诊入院。有 “肝炎 ”病史 10 余年。近 2年来常感疲 劳、乏力,食欲减退, 经常 出现鼻衄和牙龈出血。查体: T36.6 , P 124次 /分, R 22次 /分, BP 70/40mmHg;患者出 大汗,四肢发凉,心肺正常,腹平软、无压痛及反跳痛

17、;肝肋下触及;肠 鸣 音亢进。经 B 超检查见肝硬化回声图像,未见占位性改变。初步诊断: 上消化道出血, 肝硬化。患者因第一次出现呕血、便血情绪紧张、害怕,对疾病缺乏了解,担心疾病预后。 20. 病历摘要: 患者钱先生, 32 岁。左上腹痛伴恶心、呕吐 12 小时急诊入院。患者昨晚饮酒后,出现左上腹隐痛, 今晨 疼痛加剧,呈持续性刀割样疼痛,并向左腰背部放 射,频繁恶心,呕吐,吐后疼痛未缓解。查体: T38.8 , P100次 /分, R22次 /分, BP 90/70mmHg;精神萎靡,表情痛苦;腹肌紧张,全腹有明显压痛、反跳痛。实验室检查: WBC10.5109/L, N 82%;血淀粉酶

18、 600U/L,尿淀粉酶 1800U/L。诊断为 “急性胰腺炎 ”。患者平时很少生病,感觉一旦生病就那么严重,很害怕,担心预后。 21 病历摘要: 患者张某,男, 52 岁。昨晚聚餐后持续上腹痛 , 阵发性加 重, 伴恶心、呕吐入院。既往有 “脂肪肝 ”病史 ,自觉无不适症状,未予重视。查体: T 37.8 , P109次 /分, R25次 /分, BP 150/90mmHg。精神萎靡,表情痛苦;腹软,中上腹压痛明显, 肌紧张、反跳痛存在。 。实验室检查:血清淀粉酶 800U/L。初步诊断:急性胰腺炎。担心疾病预后,睡眠差。 22 病历摘要: 患者陈某,女, 54 岁。 8小时前因劳累突发剧烈

19、恶心呕吐,呕出咖啡色 胃内容物 约 1200ml入院。既往有 “肝硬化 ”病史 8年。查体: T37.2 , P 120次 /分, R 22次 /分, BP 90/48mmHg;身高160cm,体重 42kg。 面色灰暗,四肢厥冷,睑结膜苍白,巩膜轻度黄染。腹部平 软 ,可见腹 壁静脉曲张,肝肋下未及,脾肋下 3cm。实验室检查: RBC 2.91012/L, WBC 2.8109/L, PLT 55109/L; 大便 隐血( +)。初步诊断:胃底静脉曲张破裂出血 ,肝硬化 。 患者入院后因呕血情绪紧张、害怕,失眠。 23. 病历摘要: 患者历某,男, 56 岁。因腹胀、纳差、乏力症状加重伴双

20、下肢浮肿近 2周入院。既往 “肝硬化 ”病史 2年。查体: T37.8 ,P 78次 /分, R 22次 /分, BP130/90mmHg;腹部膨隆,可见腹壁静脉曲张 ;肝肋下未及,脾肋下 4cm, 移动性浊音阳性 ;双下肢凹陷性水肿 。实验室检查: Hb90g/L, RBC3.31012/L, WBC3.0109/L, PLT 60109/L。初步诊断:肝硬化腹水。 患者担心疾病预后,经常彻夜不眠。 24. 病历摘要: 患者张某,女, 42 岁。 因 乏力、食欲不振、腹胀 5年,近 2周 加重 , 伴尿少 2天入院。查体: T36.5 , P 78次 /分, R 20次/分, BP108/7

21、0mmHg;身高 158cm,体重 40kg;面色灰暗,皮肤、巩膜轻度黄染,两手肝掌明显;腹部膨隆,可见腹壁静脉曲张;肝肋下未及,脾肋下 4cm,移动性浊音阳性 ;双下肢凹陷性水肿。 B超检查 :提 示 肝脏表面轮廓不光整,边界尚清,肝实质回声欠均匀,未见占位性病变 。 初步诊断: 肝硬化腹水 。 患者既担心住院怕花钱,又担心病情加重预后不好。 25. 病历摘要: 患者陈某,男, 62 岁。昨晚进食辣椒后上腹部疼痛难忍伴恶心、呕吐入院。既往 “胃溃疡 ”病史 10 年,上腹胀痛多于餐后半小时发作,服制酸剂可缓解。平素喜食辣椒。查体: T37.0 , P 102次 /分, R20 次 /分, B

22、P 98/66mmHg。 患者呈 贫血貌,消瘦,乏力;腹平软,剑突下压痛,无反跳痛。大便隐血( +)。胃镜检查:胃小弯溃疡。初步诊断:消化性溃疡。患 者担心病情加重,发生癌变。 26. 病历摘要: 患者王某,男, 38 岁,教师。 2天前右上腹痛疼痛加重伴反酸、嗳气入院。 近期在夜间 经常 出现右上腹疼痛, 影响睡眠。查体: T37.2 , P 89次 /分, R 20次 /分, BP126/80mmHg;精神较差,表情紧张;腹 部 平软,剑突下压痛,肝脾肋下未触及。胃镜检查:十二指肠球部溃疡。初步诊断:十二指肠球部溃疡。患者担心疾病影响职称晋升,不安心住院治疗。 27. 病历摘要: 患者赵某

23、,男, 53 岁。 今晨突然呕血约 1200ml, 急诊入院。患者近 2月来出现右上腹持续性胀痛,伴纳差 、全身乏力 。查体: T36.8 , P 116次 /分, R 22次 /分 , BP 80/46mmHg;表情紧张,面色苍白,四肢湿冷,腹软,肝肋下 1cm,质硬, 有触痛,表面不太光滑;脾肋下 3cm。 B超示:肝脏表面不光滑,肝实质回声增强, 未见占位性病变 。初步诊断: 上 消化 道 出血, 肝硬化。 28. 病历摘要: 患者林某,男, 48 岁。 晚餐进 食辣子鸡 2小时后腹痛、呕吐暗红色血 900ml, 随即排出 排柏油样便 600ml急诊入院。发病 前半年来经常感觉疲劳、 乏力,食欲减退,间歇出现鼻衄和牙龈出血。既往 “肝炎 ”病史 3年。查体: T36.6 , P 124次 /分, R 22次 /分, BP 70/40mmHg。精神萎靡,四肢发凉,腹软,肝肋下 1cm,质硬,有触痛,表面不太光滑;脾肋下 3cm;肠鸣音亢进。 B 超:肝脏表面不光滑,肝实质回声增强, 未见占位性病变 。诊断: 上消化道出血, 肝硬化。 入院后 , 患者 情绪紧张,对疾病缺乏了解,担心疾病预后。

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