1、版本号： A0 第 1 页 共 9 页 附件 2 上海市电涌保护器（ SPD）质量风险等级评估申请材料 申请人自我声明 本次申请中，我单位向 防雷协会 提供的 电涌保护器的 型号为 (型号请与报告或证书保持一致 ) 报告 编号 (或证书编号 )为 我单位 对以上 信息的真实有效性 负责 。 由此引起 的 任何 问题 我单位将承担全部责任。 申请 单位 盖 章： 申请 单位 负责人（签名）： 声明 日期 ： 版本号： A0 第 2 页 共 9 页 上海市电涌保护器 质量风险 等级评估 申请书 (电源 类 ) 受理 编号： 申请 单位 ： 生产商 ； 经销商 ； 其他： 拟申请质量风险等级： 一类
2、； 二类 型号 保护模式 UC(V) Iimp(kA) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV) 组合方式 L-N L-PE N-PE L-N L-PE N-PE L-N L-PE N-PE L-N L-PE N-PE 注： 1)此表信息请与报告中参数附表 (2.2)保持一致； 2)上表中不适用的部分请填“ /”。 型号过多可以附 页 形式递交 。 联系人： 联系地址： 联系电话： 电子邮箱： 申请单位（ 印章 ）： 本申请书一式两份，申请单位一份，防 雷协会一份。 申请受理地址： 上海市徐汇区裕德路 168 号 1913 室 （徐汇商务大厦） 电话： 021-642211
3、62 受理时间：工作日 (9： 30 16： 00)，欢迎办理前电话咨询 。 上海市防雷协会印制 版本号： A0 第 3 页 共 9 页 上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书 (信号 类 ) 受理编号： 申请 单位 ： 生产商 ； 经销商 ； 其他： 拟申请质量风险等级： 一类； 二类 型号 传输特性 保护模式 Uc（ V） 试验类别 电压保护水 平 Up（ V） 线 -地 /X-C 线 -线 /X-X 线 -地 /X-C 线 -线 /X-X 线 -地 /X-C 线 -线 /X-X 线 -地 /X-C 线 -线 /X-X 注： 1)此表信息请与报告中参数附表 (2.2)保持一致； 2)上表中
4、不适用的部分请填“ /”。 型号过多可以附页形式递交。 联系人： 联系地址： 联系电话： 电子邮箱： 申请单位（ 印章 ）： 本申请书一式两份，申请单位一份， 防雷协会一份。 申请受理地址： 上海市徐汇区裕德路 168 号 1913 室 （徐汇商务大厦） 电话： 021-64221162 受理时间：工作日 (9： 30 16： 00)，欢迎办理前电话咨询 。 上海市防雷协会印制 版本号： A0 第 4 页 共 9 页 上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书 (多功能 类 ) 受理编号： 申请 单位 ： 生产商 ； 经销商 ； 其他： 拟申请质量风险等级： 一类； 二类 型号 电源 保护模式 U
5、C(V) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV) L-PE N-PE L-N 控制 传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V) 视频 传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V) 注： 1)此表信息请与报告中参数附表 (2.2)保持一致； 2)上表中不适用的部分请填“ /”。 型号过多可以附页形式递交。 联系人： 联系地址： 联系电话： 电子邮箱： 申请单位（ 印章 ）： 本申请书一式两份，申请单位一份， 防雷协会一份。 申请受理地址： 上海市徐汇区裕德路 168 号 1913 室 （徐汇 商务大厦） 电话： 021-64221162 受理时间：工作日
6、(9： 30 16： 00)，欢迎办理前电话咨询 。 上海市防雷协会印制 版本号： A0 第 5 页 共 9 页 上海市电涌保护器（ SPD）质量风险等级评估申请材料 填写案例 申请人自我声明 本次申请中，我单位向 防雷协会 提供的 电涌保护器的 型号为 SPD01、 SPD02、 SPD03、 SPD04、 SPD05 (型号请与报告或证书保持一致 ) 报告 编号 (或证书编号 )为 L2014*、 L2014*、 我单位 对以上 信息的真实 有效性 负责 。 由此引起 的 任何 问题我单位将承担全部责任。 申请 单位 盖 章： * 申请 单位 负责人（签名）： 声明 日期 ： 版本号： A
7、0 第 6 页 共 9 页 上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书 (电源类 ) 受理编号： 申请 单位 ： A 公司 生产商 ； 经销商 ； 其他： 拟申请质量风险等级： 一类； 二类 型号 保护模式 UC(V) Iimp(kA) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV) 组合方式 SPD01 / 385 / 40 / 20 1.5 1P SPD02 L-PE/N-PE 385 / 40 / 20 1.5 2P SPD03 L-PE 385 / 40 / 20 1.5 3P SPD04 L-PE/N-PE 385 / 40 / 20 1.5 4P SPD05 L-N 38
8、5 / 60 / 30 1.8 3P+N L-PE / / / / / / N-PE 255 60 30 1.5 注： 1)此表信息请与报告中参数附表 (2.2)保持一致； 2)上表中不适用的部分请填“ /”。 型号过多可以附页形式递交。 联系人： * 联系地址： * 联系电话： * 电子邮箱： * 申请单位（ 印章 ）： 本申请书一式两份，申请单位一份，防 雷协会一份。 申请受理地址： 上 海市徐汇区裕德路 168 号 1913 室 （徐汇商务大厦） 电话： 021-64221162 受理时间：工作日 (9： 30 16： 00)，欢迎办理前电话咨询 。 上海市防雷协会印制 版本号： A0
9、第 7 页 共 9 页 上海市电涌保护器质量风险等级评估申请书 (信号 类 ) 受理编号： 申请 单位 ： A 公司 生产商 ； 经销商 ； 其他： 拟申请质量风险等级： 一类； 二类 型号 传输特性 保护模式 Uc（ V） 试验类别 电压保护水 平 Up（ V） SPD01 电容 10pF 插损 0.5dB/10MHz 线 -地 /X-C 6V DC C2： 6kV/3kA 500V 线 -线 /X-X / / / SPD02 电容 20pF 插损 0.5dB/20MHz 线 -地 /X-C 6V DC C2： 6kV/3kA 500V 线 -线 /X-X / / / SPD03 电容 30
10、pF 插损 0.5dB/30MHz 线 -地 /X-C 6V DC C2： 6kV/3kA 500V 线 -线 /X-X / / / SPD04 电容 40pF 插损 0.5dB/40MHz 线 -地 /X-C 6V DC C2： 6kV/3kA 500V 线 -线 /X-X / / / SPD05 电容 40pF 插损 0.5dB/50MHz 线 -地 /X-C 6V DC C2： 6kV/3kA 500V 线 -线 /X-X / / / 注： 1)此表信息请与报告中参数附表 (2.2)保持一致； 2)上表中不适用的部分请填“ /”。 型号过多可以附页形式递交。 联系人： * 联系地址： *
11、 联系电话： * 电子邮箱： * 申请单位（ 印章 ）： 本申请书一式两份，申请单位一份， 防雷协会一份。 申请受理地址： 上海市徐汇区裕德路 168 号 1913 室 （徐汇商务大厦） 电话： 021-64221162 受理时间：工作日 (9： 30 16： 00)，欢迎办理前电话咨询 。 上海市防雷协会印制 版本号： A0 第 8 页 共 9 页 上海市电涌 保护器质量风险等级评估申请书 (多功能 类 ) 受理编号： 申请 单位 ： A 公司 生产商 ； 经销商 ； 其他： 拟申请质量风险等级： 一类； 二类 详细型号 及参数 见附页 型号 电源 保护模式 UC(V) Imax(kA) U
12、OC(kV) In(kA) Up(kV) L-PE N-PE L-N 控制 传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V) 视频 传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V) 注： 1)此表信息请与报告中参数附表 (2.2)保持一致； 2)上表中不适用的部分请填“ /”。 型号过多可以附页形式递交。 联系人： * 联系地址： * 联系电话： * 电子邮箱： * 申请单位（ 印章 ）： 本申请书一式两份，申请单位一份， 防雷协会一份。 申请受理地址： 上海市徐汇区裕德路 168 号 1913 室 （徐汇商务大厦） 电话： 021-64221162 受理时间：工作日 (9： 30 1
13、6： 00)，欢迎办理前电话咨询 。 上海市防雷协会印制 附页 版本号： A0 第 9 页 共 9 页 型号 SPD001 电源 保护模式 UC(V) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV) L-PE 275 6 / 3 1.0 N-PE 275 6 / 3 1.0 L-N / / / / / 控制 传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V) 电容 10pF 插损0.5dB/10MHz 线 -地 /X-C 6V DC C2： 4kV/2kA 300 线 -线 /X-X / / / 视频 传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V) 电容 10pF 插损0
14、.5dB/10MHz 6V DC C2： 4kV/2kA 300 线 -线 /X-X / / / 型号 SPD002 电源 保护模式 UC(V) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV) L-PE 275 6 / 3 1.0 N-PE 275 6 / 3 1.0 L-N / / / / / 控制 传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V) 电容 10pF 插损0.5dB/10MHz 线 -地 /X-C 6V DC C2： 4kV/2kA 300 线 -线 /X-X / / / 视频 传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V) 电容 10pF 插损0.5d
15、B/10MHz 6V DC C2： 4kV/2kA 300 线 -线 /X-X / / / 型号 SPD003 电源 保护模式 UC(V) Imax(kA) UOC(kV) In(kA) Up(kV) L-PE 275 6 / 3 1.0 N-PE 275 6 / 3 1.0 L-N / / / / / 控制 传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V) 电容 10pF 插损0.5dB/10MHz 线 -地 /X-C 6V DC C2： 4kV/2kA 300 线 -线 /X-X / / / 视频 传输特性 保护模式 UC(V) 试验类别 Up(V) 电容 10pF 插损0.5dB/10MHz 6V DC C2： 4kV/2kA 300 线 -线 /X-X / / /
