小水滴帮扶计划-患儿救助申请表（模板）范本.doc

北京水滴汇聚公益基金会患儿救助申请表北京水滴汇聚公益基金会（以下简称水滴公益）：我是_（患儿姓名）的监护人。该儿童患有 病，因患儿所患疾病治疗费用过高，无力承担全部治疗费用，现向水滴公益申请救助，以协助患儿在医院完成治疗。作为监护人，我们充分了解 病治疗作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定治疗方案及承担治疗风险和后果的准备。我们承诺按照水滴公益的有关要求到正规医院治疗。我们知道，医疗救助期间，公益组织只负责按照承诺救助患儿治疗费用，我们自行负责与医院沟通并确定医疗方案，并依法承担治疗结果。对于任何由于治疗失败、事故或者其他原因引起的病变、损伤、加重病情或者死亡，均由我们按照有关法律法规与医院解决，并各自承担责任，与水滴公益无关。监护人签字： 日 期： 本申请表的递交受理不代表患儿必将得到水滴公益的医疗救助申 请 须 知1. 本患儿救助申请表由水滴公益制作