1、 附件 4 精 神 科 住 院 病 历 模 板 姓 名： 性 别： 年 龄： 籍 贯： 民 族： 文化程度： 婚 姻： 宗 教： 职 业： 职务职称： 工作单位： 家庭住址： 家属姓名： 关系： 地 址： 电 话： 病史报告者姓名： 与病人关系： 了解病情程度： 可靠程度： 第 次入院时间： 病历书写时间： 主 诉：【 促使患者就诊的主要症状 (或体征 )及持续时间 ，结合护送人员介绍的病情。 】 现病史：【 指患 者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与
2、鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果 ：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6 与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。 7
3、 对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。 8 患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。】 既往史：【既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。】 个人史：【 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 】 月经婚育史：【 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间 (或闭经年龄 )，月经量、痛经及生育等情况。 】 家族史：【 父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类
4、似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 】 体 格 检 查 【 体格检查应当按照系统循序进行书写。内 容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部 (胸廓、肺部、心脏、血管 )，腹部 (肝、脾等 )，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 】 T: ， P: ， R: ， BP: ，体重 : 。 一般状况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头颅： 眼睛： 耳部： 鼻部： 口部： 颈部： 胸部： 肺部： 心脏： 腹部： 脊柱： 四肢： 肛门及外生殖器： 神经系统检查： 意识： 颅神经： : : 、： : : : 、 : : : 共济运动： 深浅感觉： 反射
5、 :生理反射 : 浅反射 : 病理反射： 脑膜刺激征： 植物神经系统检查 : 精 神 检 查： 一、一般情况 :【包括意识状态（清醒、朦胧、浑浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、 不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝），精神检查合作情况】 二、感觉知觉：【可以采用直接询问方式，或通过观察病人的表情或行为表现而间接获悉，注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或者间断出现，以及病人对症状的反应。】 1.感觉： 2.错觉： 3.幻觉： 4.感知综合障碍： 三、思维活动： 1.思维联想活动：【音调、语速，检查有无
6、语言增多、减少或中断，回答是否切题，前后连贯性如何， 中心内容是否明确，有无病理性赘述，音联意联，持续语言、重复语言、刻板语言、模仿语言】 2.逻辑思维：【有否象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维及诡辩性思维】 3.思维内容：【妄想：通过接触交谈，了解有无被害、关系、夸大、罪恶、疑病、物理影响等妄想，具体内容应该按照病人的原话记录下来。强迫：注意有无强迫观念、强迫情感及强迫行为等】 四、情感反应：【注意观察面部表情及其对外界事物的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦躁及病理性激情，注意情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调， 注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露】 五
7、、意志行为：【低级意志：睡眠、饮食、性、生活自理情况等，高级意志：信念、理想、追求等，包括意志增强、意志减退、意志缺乏、意向倒错、矛盾意向等。行为：运动抑制：孤僻退宿、缄默不语、木僵等，运动兴奋：坐卧不宁、兴奋激动、伤人自伤等，奇异动作和紧张综合征：蜡样屈曲、违拗。模仿动作、刻板动作、被动服从、乔装等】 六、智能水平：【根据病人的文化程度、生活经历、工作性质及风俗习惯等情况进行检查】 1.记忆力：【近记忆及远记忆，通过对近日发生 的事情及以往生活经历的回忆进行了解】 2.计算力：【可用心算及笔算测试】 3.一般常识：【包括对时事、史地、自然科学、社会科学及专业有关方面的基础知识】 4.理解力判
8、断力：【包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物理解】 七、自知力：【病人对自身精神疾病的认识能力和态度，对治疗有无要求，对今后的工作、学习和生活有何打算，检查结果分为存在、部分存在及缺失。】 辅助检查： 【 辅助检查指入院 前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 】 1.实验室检查： 常规检查： 生化检查： 2.放射检查； 3.功能检查； 病 历 小 结： 【简介病人一般情况，主诉、专科检查的阳性症状及有鉴别意义的阴性症状、既往史、个人史、家族史中有意义的情况】 最后诊断：【一般入院三天
9、后作出， 初步诊断：【 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所 作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 】 对于疑难病例可以在病例讨论后作出。】 住院医师签名 住院医师签名 上级医师签名 上级医师签名 时间： 时间： 首 次 病 程 记 录 模 板 入院时间： 书写时间： 一、病历特点：【 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 】 1.姓名： ，性别： ，年龄： ，职业： ，婚否： 。 2.主诉： 3.病情演变及诊疗经过： 4.既往史、个人史、家族史：
10、5.体格检查： 6.精神检查： 7.辅助检查： 二、拟诊讨论 :【 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进 行分析 】 (一 )初步诊断： 诊断依据：（ ICD-10） 症状学标准： 病程标准： 排除标准： （二）鉴别诊断： 三、治疗计划：【 提出具体的检查及治疗措施安排 】 四、预后估计： 住院医师： 上级医师： 出 院 记 录 模 板 姓名： 门诊号： 性别： 年龄： 入院时间： 出院时间： 住院天数： 入院诊断： 入院经过： 治疗经过： 出院时情况： 出院诊断： 出院医嘱： 住院医师： 精 神 科 门 诊 病 历 模 板 姓 名：
11、性 别： 年 龄： 籍 贯： 民族： 婚姻： 文化程度： 宗 教： 职业： 职 务： 工作单位： 家庭住址： 护送人姓名： 关系： 家庭住址： 电 话： 病史报告者姓名： 与病人关系： 了解病情程度： 可靠程度： 初诊日期： 过敏药物： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史及婚育史： 家族史： 体格检 查： 辅助检查： 精神检查： 诊断： 治疗意见： 医师签名： 【相关项目参照精神科住院病历模板要求书写】 阶 段 小 结 模 板 入院日期 ： 小结日期 ： 入院诊断 ： 目前诊断 ： 患者 、性别 、年 龄 ， 主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、诊疗计划 。 医师签名 ： 【 阶段小结是指患者
12、住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交 (接 )班记录、转科记录可代替阶段小结。 】 注：上述病历模板书写依据参照国家卫生部 2010 年颁布的病历书写基本规范。 死亡病例讨论记录模板 讨论时间： 讨论地点： 主持人： 参加者 姓名：【要注明 专业技术职务 】 患者姓名： 年龄： 科别： 入院时间： 死亡时间： 死亡原因： 最后诊断： 主管医师汇报病史： 具体讨论意见 ： 主持人小结意见 ： 记录者签名 主治医师查房记录 【 主治医师首次查房
13、记录应当于患者入院 48 小时内完成。内容包括查房医师的姓名、 专业技术职务 、补 充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 】 副主任医师或科主任查房意见 【 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 】 疑难病例讨论记录 【 由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技
14、 术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 】 交 (接 )班记录 【 指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。交 (接 )班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等 】 转科记录 【 指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会 诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室
15、前书写完成 (紧急情况除外 )；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等 】 会诊记录 【 指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别 由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况 】 死亡记录 【 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过 (重点记录病情演变、抢救经过 )、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 】
