1、 重庆市工伤职工劳动能力 再次 鉴定申请表 工伤职工姓名： （申请方 ： 工伤职工 及其近亲属 用人单位 社会保险经办单位 ） 填表时间： 年 月 日 *此处由工作人员填写 初 核 复 核 时间 内容 初核人 时间 意见 复核人 备注： 亲爱的朋友： 对您受到 (发生 )的工伤我们致以诚挚慰问，我们将竭诚为您服务，祝伤者早日康复！ 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读 以下提示。如有疑惑，请随时与工作人员联系。 温馨提示： 提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料： 1.工伤认定决定书原件和复印件； 2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整 有效的
2、病历材料； 3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件； 4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件， 由区县劳动鉴定委员会出具的初次鉴定结论的时间送达回执原件； 5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 注意事项： 1. 填表请用钢笔、 签字笔，字迹工整； 2. 申请人只需 要 填写 劳动能力鉴定申请 表第一页，请准确填写各项信息。 3. 如有疑问，请咨询有关工作人员。 1 注：本表一式两份，由申请方填写 工伤职工 信息栏 工伤职工姓名： 初次鉴定等级： 两寸近期 免冠彩色 照片 工伤认定部位： 受伤时是否参加工伤保险： 是 否 身
3、份证号码： 联系电话： （手机） （固话） 联系地址： 邮编： 用人单位信息栏 用人单位名称： 用人单位联系人： 联系电话： （手机） （固话） 联系地址： 邮编： 申报事项 确认栏 申请鉴定类型选择（请在内打单项选择） 1.再次鉴定； 2.复查鉴定 (再次 )； 3.其它 不服初次鉴定的理由 ： 申请人（代理人）签名或盖章： 年 月 日 申请单位盖章： 年 月 日 2 工伤职工劳动能力 再 次鉴定结论意见表 伤残情况 ： 专家组意见： 1.劳 动功能障碍程度 ： 经鉴定，运用 职工工伤与职业病致残程度鉴定（ GB/T161802014） 条款和拟定等级： 2.生活自理障碍程度 ： 经鉴定符合 护理依赖； a)进食： b)翻身； c)大、小便； d)穿衣、洗漱； e)自主行动； 3.其它： 专 家 组 签 名 姓名 职称 意见 审核专家： 科室负责人： 年 月 日 （注：本页重庆市劳动能力鉴定委员会留存）
