2014年萝岗区全科医师规范化.DOC

2014 年萝岗区全科医师规范化培训人员报名表（报考基层医疗卫生服务机构）姓 名 性 别出生年月 婚姻状况政治面貌 民 族学 历 学 位毕业学校照片毕业时间 所学专业档案所在单位（全称）：英语水平 计算机水平是否执业医师及其专业工作单位及部门通讯地址 邮 编身份证号手机 E-mail个人兴趣爱好和特长第一志愿第二志愿报考志愿第三志愿报考单位为：夏港街社区卫生服务中心、东区街社区卫生服务中心、永和街社区卫生服务中心和九龙镇中心卫生院。是否服从调配 是（ ） 否（ ）学习与工作经历（自高中开始）起止时间 单位及部门 职务及职称家 庭 主 要 成 员姓 名 年 龄 关 系 工作单位及职务本人保证以上个人资料真实无误 签名： 日期：