1、惠州学院产学研深度融合提升计划申报书项目名称：承担单位：合作单位 1：联系人电话：合作单位 2：合作单位：联系人电话：姓 名：联系电话：手 机：项目联系人：电子邮箱：申报日期： 年 月 日惠州学院科研处2017 年 11 月制一、申请单位基本信息表 1（校内二级单位填写）单 位 名 称人 员 情 况参与本项目技术人员数 （ 人 ） 参与本项目高级职称人数 （人）发 明 专 利 实 用 新 型 专 利 软 件 版 权 数申 请 数 授 权 数 申 请 数 授 权 数知识产权情况（只填与申报项目相关的情况 ）是 否 建 有 与 项 目 相 关 的 研 发 机 构 研 发 机 构 等 级研 发 机
2、构 名 称单 位 名 称 参 加 形 式 参 与 人 数校 内 其 他 具 体参 加 单 位 （ 二级 机 构 ， 如 学院 、 系 、 部 门等 ）项 目 承 担 单 位具 备 的 科 研 实力 （ 限 500 字 ）二、申请单位基本信息表 2（合作单位填写，可加页）单位名称 网址注册时间 注册资金 注册类型通讯地址 邮政编码姓 名 性 别 出生年月 最高学历 联系电话法定代表人职工情况 总数 人 技术人员 人 中高级职称 人发明专利 实用新型专利 软件版权数申请数 授权数 申请数 授权数知识产权情况(只填与申报项目相关的情况)1 2科研条件（建立的科研平台） 3 4信用等级 资产负债率 企
3、业认定或认证情况 其它认定或认证情况说明：年产值（万元） 年销售额（万元）年利税总额（万元） 年净利润（万元）年出口创汇万美元 年研发费（万元）年 年 年近 3 年技工贸总收入 万元 万元 万元需要说明的问题（限 300 字）三、项目基本信息项目名称项目所属技术领域 项目摘要（限500 字）项目主要研发内容（限 300字）项 目 的 技 术 、经 济 指 标 （限200 字）姓 名 证 书 号 码 附件名称姓 名 证 书 号 码 附件名称是 否 有 企 业 科技 特 派 员 参 加姓 名 证 书 号 码 附件名称项 目 起 止 时 间 年 月 至 年 月技术水平项 目 现 处 阶 段四、项目负
4、责人基本信息（各申请单位（包括联合申请单位）的项目负责人均需填写该表；可加页）姓名 性别 所在单位出生年月 学历 学位获得最 终学位院校所学专业现从事专业职称 职务办公电话移动电话 传真 E-mail是否是项目总负责人 1、是 2、否主要工作经历主要工作成绩五、项目组人员情况项目负责人序号 姓名 性别 年龄 学历 技术职称 从事专业 所在单位 签名1 23主要开发人员（表格可调整）序号 姓名 性别 年龄 学历 技术职称 从事专业 所在单位 签名六、项目经费情况表（单位：万元）经费筹集情况： (单位：万元)资金来源 二级单位自有资金 企业投入 资金 学校配套 资金 上级项目 资金 其他来源 资金
5、 合计已投入经费新增经费政府部门、境外资金及其他资金投入情况说明：新增经费预算： (单位：万元)总经费 学校经费支出经费 经费额 用途说明 经费额 用途说明(一)直接费用1、设备费2、材料费3、测试化验加工外协费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、国际合作与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、租赁费10、人员费11、专家咨询费12、直接费其他支出（二）间接费用合计七、项目完成后产出情况（作验收指标）成果形式 成果数量 成果形式 成果数量申请 新产品发明专利授权 新材料申请 新装备实用新型专利授权 计算机软件申请 论文论著外观设计专利授权 技术标准国外专利 其它 1预期成果提供形
6、式和数量新工艺(或新方法、新模式) 其它 2国家级科研成果奖 部级科研成果奖预期成果获奖情况 省级科研成果奖 市级科研成果奖成果转移转化数量成果转移转化产出累计产值成果转移转化产出累计销售额预期成果转化及预计产出情况累计利税总额 累计出口创汇（万美元）八、项目计划进度时 间 进 度 主 要 工 作 内 容年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月九、审核意见二级单位意见：主要负责人（签字）： （公章）年 月 日合作二级单位意见：主要负责人（签字）： （公章）年 月 日合作企业意见：法人代表（签章）： （公章）年 月 日申请单位合作企业意见：法人代表（签章）： （公章）年 月 日审批意见科研处意见：主要负责人（签字）： （公章）年 月 日学校学术委员会意见：委员会主任（签章）： （公章）年 月 日
