新冠肺炎流行病学排査表姓名： 性别：男女年龄 岁身份证号：联系电话：现住址： 省 市 区（县） 街道（乡） 小区（村）询问史：1. 本人及家属是否居住甘井子区大连湾中心区域或在大连湾中心区企事业工作？是否2. 近14天内本人及家属是否去过大连湾地区水产品市场或冷库等？是否3. 本人是否与新型冠状病毒感染者同居住一个小区？（甘井子区大连湾街道，西岗区香炉礁 街道工人村社区，金普新区站前街道盛滨社区、站前街道杨家村、先进街道桃阔社区。）是否4. 近14天内是否有广东柯汕尾市、陆丰市、新疆维吾尔自治区乌魯木齐市、上海、浙江、陕西、山东、内蒙古自治区满洲里市旅行史或居住史？是否5. 近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？是否6. 近14天内是否接触过有病例报告社区的人或去医院就诊或陪护过病人？是否7. 近14天内所在社区或单位是否有确诊病例或无症状感染者确诊病例？是否8. 是否有聚集性发病？（2煳内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出
