参保职工工伤1-4级定期待遇审批表.doc

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太仓市参保职工工伤一至四级定期待遇审批表（2020年1月版）单位名称（章）：单位编号：填报联系人：联系电话：（单位：元）单位详细填写工伤职工姓名职工身份证号工伤类型生产交通意外职业病工伤发生日期（职业病诊断日期）工伤认定日期劳动能力鉴定结论日期伤残等级生活护理等级是否再次鉴定是否再次鉴定结论日期再次鉴定结论情况伤残等级生活护理等级是否复查鉴定是否复查鉴定结论日期复查鉴定结论情况伤残等级生活护理等级定期待遇审批情况支付栏目伤残（护理）等级计发基数计发比例支付待遇列入基金支付年月工伤经办机构意见

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