特 殊 医 学 用 途 配 方 食 品广 告 审 查 表审查机关 填 表 说 明1、本表请通过广告申请客户端填写并打印。打印不清晰，填写项目不全的，不予受理；2、 “广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表打印一式三份。广告审查机关存档一份。生产企业 法 定代表人地 址邮政编码 电 话E - mail 传 真申请人 法 定代表人地 址邮政编码 电 话E mail 传 真具体经办人 具体经办人联系电话通用名称商品名称产品注册证号广告类别 广告时长 秒序号 证明文件目录（证明文件附后）1 生产企业资质证明文件2 申请人资质证明文件3 生产企业委托书(申请人非生产企业的)4 注册证明文件及附件5 实际使用的包装盒、说明书6 商标证明文件7 专利证明文件8 法律法规规定的其他确认广告内容真实性的证明文件(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)广告发布内容（样稿粘贴，音视频电子文档另附）审查意见：审查机关签章：日期： 广告审查批准文号 特医食广审（ ）第 号有效期至 年 月 日
