护理不良事件错误给药RCA分析报告.docx

七例给药错误不良事件根本原因（RCA）分析2016 年 1 月至 6 月共上报护理不良事件共 33 例，其中给药相对不良事件共 7 例，占 21.2%， 均无造成后果事件。为了尽可能减少用药失误， 现对 7 例给药错误事件进行 RCA分析，为安全、 有效、合理地使用药物，保障患者药物治疗安全。一、RCA前的准备1、成立 RCA小组督导：杨毅华组长：彭雪金组员：缪燕灵曹齐凤 陈慧 郭素云 桂辉琼 迈进 张友根 谢福丽 王蕾 杨燕妮2、问题定义： 2016 年上半年 7 例给药错误不良事件二、事件资料1、一般资料（见表 1）序号发生科室年龄（岁）患者信息意识疾病诊断药品类型给药途经护士层级科室工作时间工作年资发生时段1内二36清醒脑梗中药外洗N22 年8 年18： 302内二57清醒眩晕西药口服N11.5 年3 年7： 003内一