老年人能力评估基本信息表.docx

XXX养老院老年人能力评估基本信息表A.1.1评估编号A.1.2评估日期 年 月 日A.1.3评估原因1 接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估A.1 评估基本信息表4 因评估结果有疑问进行的复评A.2 被评估者基本信息A2.1 姓名A2.2 性别1 男2女A.2.3 出生日期 年 月 日A.2.4 身份证号A.2.5 社保卡号A.2.6 民族1 汉族2 少数民族 A.2.7 文化程度1 文盲及半文盲2 小学3 初中4 高中 / 技校 / 中专5 大学专科及以上6 不祥A2.8 宗教信仰0 无1有 1 未婚2已婚3 丧偶4 离婚5 未说明的婚姻状况A.2.9 婚姻状况A.2.10