1、1独立学院有关情况调查问卷学院名称: 学院盖章： 决策机构负责人签字： 填写人姓名及电话： 2填写说明：1.独立学院调查问卷仅供教育部发展规划司研究制定独立学院有关政策参考使用，不对外发布，请您如实填报相关信息。2.问卷中涉及的矩阵问题，每个小问题请分别回答。3.多选题标有（可多选），选项不限；此外，请单选。4.问卷填写中如漏答题目超过 10%，则此问 卷无效，需重新填写。一、基本情况1.办学地址（多地址办学请逐一填写）： 2.母体高校情况：名称： 类型： 出资方式： 出资数额： （注：母体高校类型：教育部直属高校、其他部委所属高校、地方院校；出资方式：土地、校舍、货币资金、其他 实物 、知识
2、产权、管理输出、名称权等无形资产等；出资数额：包括原始出资和追加出资。 ）3.社会力量投资方情况（多个投资者请逐一填写）：名称： 类型： 出资方式： 出资数额： 名称： 类型： 出资方式： 出资数额： 3名称： 类型： 出资方式： 出资数额： （注：社会投资方类型：国有企业、具有法人资格的民营企业、母体高校校办企业、外商投资企业、基金会、个人、政府机关等；出资方式：土地、校舍、货币资金、其他实物 、知识产权、管理输出、名称 权等无形资产等；出资数额：包括原始出资和追加出资。 ）4.民办学校办学许可证号： 5.师生情况：本科在校生数： ，专科在校生数： ； 专任教 师数： 其中：事业编制教师人数
3、 ，具有硕士学位的教师人数 ，具有博士学位的教师人数 ，具有副高级职称以上教师人数 。兼职 教师数： ，其中：来自母体高校人数： 。 6.法人登记类型（ ）？A.民办非企业 B.事业单位 C.企业 D.其他 7.用地情况：自有 产权土地面积 亩,所有权人 ，取得方式： ；非产权 独立使用土地面积 亩, 所有权人 ，取得方式： ；非产权 共同使用土地面积： 亩, 所有权人 。（注：所有权人：学院、母体高校、社会力量投资方；土地取得方式：划拨、出 让、租4用社会场地、租用母体学校场地等。）8.用房情况：自有 产权校舍及教学行政用房面积 平方米；非产权 独立使用校舍及教学行政用房面积 平方米；非产权
4、 共同使用校舍及教学行政用房面积 平方米。9.办学地址变更情况：学院是否变更或者增加过校区（ ），是否经过审批机关核准（ ） ？ A是 B.否10.按照相关要求，学院在哪些方面达到了独立要求（ ）(可多选)？A. 独立的校园和基本办学设施 B.实施相对独立的教学组织和管理C.独立进行招生 D.独立颁发学历证书 E.独立进行财务核算F.应具有独立法人 资格 G.能独立承担民事责任 二、举办者情况11.举办者变更情况：学院是否变更过社会力量投资方（ ），是否经过审批机关核准（ ）？A 是 B 否12.办学协议情况：母体高校与社会力量投资方是否签订合作办学协议（ ） ？A.是 B.否合作 办学协议的
5、期限（ ）？5A.1-5 年（含 5 年） B.5 至 10 年（含 10 年） C.10 -20 年（含 20 年） D.20 年以上 E.无期限合同协议 中是否明确举办者各方出资数额和出资方式（ ）？A.是 B.否13.母体学校从学院获取费用情况：是否从独立学院获取费用（ ）？A.是 B.否如果是，提取 费用类型（ ） ？A. 管理费 B.资源占用费 C.无形资产使用费 D.其他形式费用（具体请填写： ） 具体比例是（ ）？14.社会投资方从学院获取费用情况：是否从独立学院获取费用（ ）？A 是 B.否如果是，提取 费用的比例（ ）？A.学费收入的 70%及以上 B. 学费收入的 70-5
6、0%（含 50%） C. 学 费收入的 50-30%（含 50%） D. 学费收入的 30%以下E. 其他（ 请填写： ）三、规范发展考虑15. 目前学院发展的瓶颈问题是（ ）（可多选，按重要性由高到低）？A.资产没有过户 B.举办者之间存在矛盾 C.经费投入不足 D.办学条件不达标 E.师资队伍不稳定 F.其他（请填写： ）616.学院面对规范验收最重要的投入是（ ）（可多选，按重要性由高到低）？A 扩大占地面积 B 加强师资队伍建设 C 加强教学基础设施建设D 加强图书资料建设 E 其他（请说明： ）17.转设后,非营利性或者营利性选择倾向（ ）?A.非营利性 B.营利性18.资产过户情况
7、：是否完全落实法人财产权（ ）？A 是 B.否如果没有， 资产过户到学院名下面临的困难是（ ）（可多选）？A.过户需要缴纳高额税费 B.母体高校或国有企业担心国有资产流失C.社会投资方担心过户后资产相当于捐赠且不能再抵押D.其他（请填写： ）四、法人治理结构19.学院内部治理结构设立情况（ ）（可多选）？A. 设立了决策机构 B. 设立了执行机构 C. 设立了党组织 D. 设立了监事会或监事 E.设立了工会或教职工代表大会20.决策机构情况：决策机构负责人由谁担任？A 母体高校代表 B 社会投资方代表 C 学院代表 7D 其他（请说明： ）决策机构人员构成：由 人组成，其中：母体高校代表 人，
8、社会力量投资方代表 人，党组织代表 人，教职工代表 人。关于决策机构及成员的产生办法（ ）？A.学校章程中有规定 B.学校章程中尚未有规定21.党组织情况： 学院党委书记产生渠道（ ）？A.上级党组织选派 B.母体高校选派 C.学院自行选举产生D.其他方式（请填写： ）关于党 组织班子成员进入学校决策机构的程序（ ）？A.学校章程有明确要求 B.章程中尚未有明确要求22.学院院长产生方式（ ）？A学院董（理）事会共同研究任命 B.母体高校任命 C社会出 资 方任命 D.学院自身任命 E.其他23.学校重大决策通常由（ ）决定？A.董事会（理事会） B.社会方投资者 C.母体高校 D.校长 E.
9、其他（ 请填写： ）五、经费使用情况24. 学院 2017 年经费收入情况：总收入 约 亿元，来源包括（ ）（可多选，按从多到少填写）？ 8A.举办者投入 B.事业收入（学费、住宿费等） C.融资所得 D.政府拨款 E.社会捐赠 F.校产收入 G.其他（ 请填写： ）总收入中，学费收入 亿元， 财政性补助收入 亿元，举办者投入 亿元。25.学院 2017 年经费支出情况：总支出 约 亿元，用途包括（ ）（可多选，按从多到少填写）？ A.教职工工资 B.基本建设 C.教育教学 D.偿还债务 E.支付 举办者费用 F.对外投资 G.其他（请填写： ）总支出中，用于教 职工工资薪酬待遇支出 亿元。学
10、院预留发展资金的比例为（ ）A25%及以下 B.25%-30% C.30%及以上 D.不预留学院目前资产负债率： 。六、师生权益保障26.为教职工购买社保情况：学院 为教职工购买何种社会保险（ ）A.医疗 B.养老 C.失业 D.工伤 E.生育 F.公积金 G.没有购买任何险种 H.其他（请填写： ）学院 为教职工购买“五险一金”的标准是（ ）？A.按企业社保缴纳最低标准 B. 按企业社保缴纳平均标准 C. 按企 业社保缴纳最高标准 D.按事业单位标准 学院是否为教师购买补充养老保险（ ） 9A.是 B.否27.学院从学费收入中提取多大比例用于奖励和资助学生（ ）？A.3%及以下 B.3%-5% D.5%以上 E.没有预留七、政策建议28.对学院未来发展路径有何考虑？（可单独附页）29.对国家独立学院的政策有何意见建议？（可单独附页）30. 对独立学院设置与管理 办法（教育部 26 号令）修改，有何意见建议？（可单独附页）
