1、1北京中医药大学 2018 年中医药兴趣夏令营报名表中学名称姓 名 性 别出生日期 年 月 日 民 族政治面貌 所在省份科 类 （理工/文史） 身份证号照片（近期一寸彩色免冠照片）身 高 cm 体 重 kg 邮政编码通讯地址健康状况 紧急联系人 紧急联系手机号家庭成员情况关 系 姓 名 工作单位及职务 联系手机号父 亲母 亲高中阶段获得的荣誉称号、奖励或竞赛获奖情况获奖时间 荣誉称号、奖励或竞赛获奖名称 获奖级别 授奖部门高中阶段参加社会实践或课外活动情况时 间 活动名称 本人在活动中的职务/职责本人已经详细阅读北京中医药大学 2018 年中医药兴趣夏令营招生简章及有关规定，本着诚实、严谨的态
2、度郑重递交以上材料，如有与事实不符，一切后果自行承担。申 请 人 签 字 ： 年 月 日注：考生须认真准确填写、字迹工整。因填表信息有误或字迹不清造成的后果自负。2北京中医药大学 2018 年中医药兴趣夏令营报名表中学确认以上所填成绩信息是否属实： 负责人签字： 中学盖章： 高一上 高一下 高二上 高二下成绩信息（请如实填写截至考生目前年级的成绩信息） 得分 满分 得分 满分 得分 满分 得分 满分语文 数学 外语 物理 化学 生物 政治 历史 地理 美术 体育 音乐 信息技术 语数外总分 总分（语数外政史地或语数外理化生）年级排名 年级总人数 3北京中医药大学 2018 年中医药兴趣夏令营报名表请将申请参加我校中医药兴趣夏令营的理由手写于下方表格空白处（仅限一页）
