1、第十一届中山市青少年科技创新大赛科技辅导员创新成果竞赛项目申报书项目名称： 申 报 者： 所在学校（全称）： 辅导机构（全称）： （提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准）项目所属类别：（只能选择一项：请从以下三大类别中选择一项划“” ，）发明类项目 科教制作类项目 科技教育方案类 发明 数学教学类 科技教育教学类 实用新型 物理教学类 科技教育活动类 外观设计 化学教学类 生物教学类 其他项目适用类别：（请在确认的类别上划“” ） 小学项目 初中项目 高中项目 其他中山市青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者情况说明：仅限个人申报姓 名 性别 民族 出生年月学 历 职务(
2、或职 称)专职工作 兼职工作单位全名 联系电话单位地址 邮 编移动电话 电子信箱申报者免冠照片作者是否全国协会会员 会员编号B、项目情况项目研究时间 开以时间：_年_月_日 完成时间：_年_月_日专利申请号及授权日期申请号_ 申请人姓名_ 申请日期：_年_月_日批准号_ 批准日期：_年_月_日 论文登载报刊和发表日期 论文登载报刊名称： 发表日期：_年_月_日项目简介说明：1、项目摘要；2、该项目的背景和改进的基本思路；3、该项目应用了哪些科学方法、科学原理；4、该项目的创新点或改进点；5、项目的使用情况和进一步完善的设想。 （限800字以内）C、审查与推荐意见申报者确认事宜我确认已认真阅读竞
3、赛规则，并且同意遵守规则。我确认所有申报资料属实。我授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还） 。同时本人亦享有分开发表该项目资料的权利。我完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。D项目申报材料项目申报材料1. 项目申报书_份2. 项目研究报告_份，项目查新报告_页3. 附件材料（说明：附件材料均可为复印件，没有的项目可以填“无” ）（1）项目研究原始资料（图纸、图表、调查问卷等）_页（2）项目研究活动照片 _页（3）项目研究活动日志 _页（4）数据光盘或软盘 _张，存储项目数据量_M
4、B（5）其它（请注明） _页E. 组织机构审查以及推荐意见组织机构审查以及推荐意见该项目于_年_月_日在_市第_届青少年科技创新大赛上被评为_等奖。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。同意上报参加第十一届中山市青少年科技创新大赛。组织机构负责人签名： （组织机构盖章）年 月 日F.“优秀科技辅导员”申报是否申报“优秀科技辅导员”是（填写本部分内容） 否（不填写本部分内容）本人简历（包括：开展过哪些科技活动？获得过哪些奖励？发表的论文或著作及其刊载的报刊、出版社名称？）辅导学生及获奖情况（包括：在开展青少年科技项目的过程中你怎样给予学生指导和帮助？你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新？你辅导的学生曾经参加过哪些全国或省、市、区青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？）所在单位意见（包括：申报者所填内容是否属实？是否同意其申报“优秀科技辅导员” ）单位领导签字： （单位盖章）年 月 日
