國立高雄科技大學(第一校區)毒性化學物質請購同意書核准編號 (由環境安全衛中心環保組填寫)：請購單位 系（所） 填表日期 年 月 日實驗場所名稱及編號 實驗室負責人 使用人連絡電話(分機)毒性化學物質名稱(列管編號序號)請購數量L(mL)/kg(g)現剩餘數量L(mL)/kg(g)請購濃度w/w 或 v/v請購理由及用途(請簡述實驗名稱及目的)( )學校運作核可或登記備查號碼輸入/ 販賣許可證字號販賣廠商名稱廠商聯絡人及電話1. 販賣廠商是否提供該毒化物之安全資料表（SDS）：是，有提供；否，請向廠商索取；實習場所已備有。2. 實習場所是否備有該毒化物運作場所標示：是，已備有；否，請確實張貼。3. 該物質安全資料表（SDS）本人已閱讀並了解其危害性。實習場所負責老師 系（所）管理員 系（所）主管核章本欄由環境安全衛生中心環保組填寫1. 請購單位是否檢附該項毒化物之物質安全資料表（SDS ）送本組備查：是；否。2. 建議事項：審核結果 同意；不同意，理由：環境安全衛生中心環保組承辦人環境安全衛生中心環保組組 長環境安全衛生中心主任註：本文件由環境安全衛生中心環保組審核後正本留存，影本送申請單位依規定申請採購事宜。
