1、如皋市城乡居民基本医疗保险政策指南与就医须知1、问：城乡居民基本医疗保险参保对象是哪些人？到哪办理参保？答：具有本市户籍且不在职工医疗保险制度覆盖范围的所有城乡居民；非本市户籍且未在户籍地参加居民基本医疗保险的本市各类学校（含幼儿园）在校学生。本市户籍的成年居民和不在校的未成年人，以家庭为单位，到户籍所在地村（居）民委员会统一办理；各类学校的在校学生以学校为单位参保，在学校驻所地所在的镇（区、街道）统一办理。办理登记、缴费手续时， 应 当提供居民身份证或社会保障卡等资料。新出生的婴儿参加城乡居民医疗保险，应在出生后 6 个月内办理参保手续。其中跨年度的， 应补缴上年度城镇居民医疗保险费。2 问
2、：2018 年城乡居民基本医疗保险缴费标准是多少？答： 2018 年度城乡居民医 疗保险筹资标准不按年 龄分段设置，个人收费统一为 210 元/人/年，政府财政补助不低于省定标准。3 问：哪些城乡居民可以少缴费或不缴费？答：建档立卡低收入家庭人员、孤儿、城乡低保对象、特困供养人员、享受民政部门定期定量生活补助的 60 年代精减退职职工、残疾等级为 1 级和 2 级的重残人员个人缴费部分由所在地镇（区、街道）财政全额补助；1954 年 10 月 31 日前入党的农村老党员及 1954 年 10月 31 日前入党未参加职工医疗保险的非农业人口（不包括建国前入党的离、退休老党员及享受民政定补的老党员
3、），个人缴费部分由各镇代垫，定期与市委组织部结算。重点优抚对象个人缴费由各镇代垫，定期与市民政部门结算。4 问：参保缴费期是如何规定的？答: 城乡居民基本医疗保险统筹年度为每年 1 月 1 日至 12 月 31日。2018 年度城 乡居民基本医疗保险的登记、缴费期为 2017 年 11月 10 日至 2017 年 12 月 20 日。参保居民应当按照规定的缴费期，一次性缴纳由个人负担的医疗保险费。5 问：未及时缴费对待遇有什么影响？答：属于参保范围的城乡居民应及时、连续参保，不间断缴费。未按规定及时参保或参保以后中断缴费的居民，首次参保或续保后，过渡期（6 个月）满方可享受正常待遇，未缴费期间
4、及过渡期内发生的医疗费用，基本医疗保险基金、大病保险基金、城乡医疗救助基金等各类社会医疗保障基金均不予支付。6、问：参保居民如何刷卡就医？（1）自 2018 年 1 月 1 日起，实行“一人一卡”，即参保居民须持本人社会保障卡就医。 （2）参保居民在办理了相关备案手续后，在南通市内定点机构就医时可直接刷卡结算。（3）参保居民转南通市外就医期间发生的住院医疗费用可按异地就医联网结算规定直接刷卡结算；也可先由个人自付，然后到市医保经办机构报销。其中，符合医疗保险支付范围的费用，个人先负担15，其余部分按规定结报。7、问：参保居民普通门诊如何补助？答：参保居民可就近选择 1 家社区卫生服务中心（未设
5、定社区服务中心的可选择一级定点医疗机构）、1 家定点社区卫生服务站作为签约定点服务机构，签订服务合约后按规定享受普通门诊统筹待遇。参保居民在签约的定点服务机构发生的符合规定的普通门（急）诊费每天在限额 40 元以内的部分，由城乡居民基本医疗保险基金按50%的比例报支，一个年度累计限额 300 元。8、问：门诊特殊病是指哪些？如何申请办理？费用如何补助？ 答：城乡居民基本医疗保险特殊病门诊的病种有：长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、 恶 性肿瘤（含白血病、多发性骨髓瘤）、终末期肾病透析治疗（含腹膜透析）、器官移植抗排异、失代偿肝硬化、骨结核、肝豆状核变性。患有以上规定病种的参保
6、居民，应当先由本人提出申请，凭二级以上（含二级）定点医疗机构就诊的相关资料到医保经办机构办理确认手续，自确 认之日起享受相关待遇。病 种 限 额 限额内报销比例长期精神病 2400 元 60%系统性红斑狼疮 4000 元再生障碍性贫血 1 万元血友病 3 万元（诊断为重型且经备案 6 万元，备案两年有效）50%恶性肿瘤（含白血病、多发性骨髓瘤）4000 元（放疗、目录内靶向药物静脉或介入化疗，一个年度内自付 600 元后，参照住院报支）注：待遇享受年限 5 年，5 年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。70%失代偿肝硬化、骨结核、肝豆状核变性患者 4000 元 70%终末期肾病透析治疗
7、（含腹膜透析）器官移植抗排异结算年度内，个人自付 600 元后，专项门诊医疗费用年累计限额 6 万元 70%9、问：参保居民住院费用如何补助？答：参保居民在一个结算年度内发生符合医疗保险规定的住院医疗费用（住院前留观费用经收治医院核定符合规定的可并入当次住院医疗费用），确定起付标准和最高限额，起付标准以上最高限额以内的费用由社会医疗保险统筹基金和个人按比例支付。 （1）起付标准：三级医疗机构 1000 元，三级专科 800 元，二级医疗机构 750 元，一级医疗机构 500 元，社区卫生服务机构 300 元。一年内多次住院的，从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的 20%，依次递减分别计算，最
8、低不低于 200 元。长期连续住院的，起付标准每 90 天计算一次。起付标准费用由个人自付。参保居民因精神病长期住院治疗的，年度内支付一个住院起付标准。（2）报销比例：年度累计费用段 一级定点医疗机构住 院治疗的报销比例 备 注起付标准以上2 万元（含） 77%2 万元以上10 万元（含） 80%10 万元以上20 万元（含） 85%二级、三级定点医疗机构报销比例分别下浮 8 个、16 个百分点。（3）参保居民符合计划生育政策规定住院分娩以及妊娠满 7 个月引产的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金给予一次性定额补助，标准为 500 元。10、问：参保居民的医疗费用是否全部列入补助范围？答：不是
9、。自 2018 年 1 月 1 日起，城乡居民医保统筹基金可以支付的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围（简称“三个目录” ）与城镇职工医疗保险一致，统一按照国家和江苏省基本医疗保险有关规定执行。但下列情况的医疗费用，不纳入城乡居民医保统筹基金支付范围：（一）应当从工伤（含职业病）保险基金中支付的医疗费用；（二）应当由第三人负担的医疗费用；（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；（四）各类鉴定费用；（五）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用；精神病人在不能辨认或不能控制自己行为时的自杀、自伤、自残，不属于本规定的情形。 （六）在境外就医的医疗费用；
10、（七）已享受过社会医疗保险待遇的医疗费用；（八）其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。11、问：大病保险费用如何补助？答：一个年度内，参保居民在享受基本医疗保险待遇后，符合基本医疗保险政策范围内住院及规定限额内特殊病门诊的医疗费用中，个人负担超过大病保险起付标准以上的部分，按以下标准享受大病保险待遇。大病保险起付标准为 1.5 万元。大病保险年累计超过 1.5 万元以上部分补助比例儿童先天性心脏病、妇女乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神病、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、型糖尿病、原发性甲状腺机能亢进症、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等 17 种重大疾病按病种收
11、费。12、问：如何办理转诊转院手续？答：因病情需转南通市区就诊的，可直接刷卡结算门诊费用。住院须经定点医疗机构或市医疗保险经办机构办理备案手续后，可转往南通市区三级综合医院（二级以上专科医院）住院，相关费用直接刷卡结算。危急病人可先转院并办理自费住院，住院后三个工作日内补办手续，再办 理自费转医保住院，出院时直接刷卡结算。年度累计费用段 补助比例0 元5 万元（含） 50%5 万元10 万元（含） 60%10 万元20 万元（含） 70%20 万元以上 80%参保居民因病情需要转南通市外就诊，应经定点医疗机构提出意见，由市医保经办机构办理转院备案手续。危急病人可先转院，在转诊出院后 30 天内
12、补办手续。备案有效期为 12 个月。13、问：如何办理长期居住异地就医备案手续？答：参保居民长期居住在本市外 6 个月以上的，可由本人提出申请并填写长住外地申请表，凭有效证件向,市医保经办机构办理长期居住外地备案手续。参保居民办理长期居住外地备案手续后，医疗费用的结算按照南通市跨省、省内异地就医联网结算的有关规定执行。其中，长期居住在 南通市内如皋市外其他统筹地区 6 个月以上的，办理长期居外备案手续后，可在居住地直接刷卡结算相关费用，就医定点机构范围同居住地参保居民。长期居住南通市以外 6 个月以上的，应在当地具备医疗保险定点资格的定点单位中选择 6 所以内的一级及一级以上医疗机构（含社区卫
13、生服务机构），备案后，作为定点就医机构。探亲等外出期间，因疾病急性发作需立即治疗的，应首选定点医疗机构就诊。14 问：转外、居外人员费用如何报销？参保居民转市外就诊就医、居住外地（不含省内外异地就医联网结算的人员）、 临时外出期间的医疗费用，由本人现金垫付，于费用发生当年度 12 月 31 日前，凭如皋市基本医疗保险市外转院登记表或如皋市基本医疗保险居外就医登记表、门（急）诊病历、出院记录、住院费用明细清单（须出单处盖章）、医疗费用原始发票、社会保障卡、患者（代理人）身份证以及其他与费用结算相关的资料，到医疗保险经办机构办理报销手续。15、特别提醒：（一）在收集转市外就诊就医、居住外地、临时外出期间的医疗费用的结报资料时，一律不收取任何费用。若有单位或个人向您收取任何费用，均属于违规行为，可拒付并向辖区镇社保所（局）或市医保处举报。
