1、2019 年 报 考 潍 坊 医 学 院 博 士 学 位 研 究 生登 记 表姓 名 所 在 单 位 名 称 报 考 单 位 名 称 报 考 学 科 专 业 报 考 研 究 方 向 报 考 博 导 姓 名 年 月 日第 1 页姓 名 性 别 出生年月籍 贯 出生地 民 族政治面貌 婚 否 职 务职 称 学 历 学 位照片所从事专业 参加工作 时间联系电话 手机号码 邮箱证件类型 证件号码所在单位名称通讯地址及邮政编码大学本科毕业学校 入学日期 年 月大学本科学习专业 毕业日期 年 月获本科学历学习形式 本科毕业证 书编号硕士毕业学校 入学日期 年 月硕士学习专业 毕业日期 年 月硕士毕业证书编
2、号获硕士学位方式在校生注册学号外语语种及掌握程度参加过哪些科研工作，写过哪些学术论文，有何译著，何时、何刊物发表（可加附页）何时、何地、因何原因，受过何种奖励和处分第 2 页家庭成员和主要社会关系学习和工作经历起止年月 学习或工作单位 任何职务从大学开始姓 名 与本人关系 政治面貌 现在何单位任何职务 联系电话第 3 页硕士生毕业论文题目硕士生指导教师姓 名 及 职 称论 文答辩日期硕 士 学 位授予单位及时时间课程名称 学习总时数 考试或考查 成 绩 备 注硕士生课程学习成绩第 4 页对考生的业务、外语水平、科研能力的介绍：考生所在单位盖章 负责人： 年 月 日对考生报考的意见：考生所在单位盖章负责人： 年 月 日招生单位审查意见：盖章 年 月 日备注第 5 页博 士 生 入 学 考 试 成 绩科 目 名 称 成 绩单科考试成绩复试成绩：入学考试委员会（小组）意见：主 任 （ 签 字 ） 年 月 日指导教师意见：签 字：年 月 日基层单位负责人意见：签 字：年 月 日录取意见招生单位审查意见:签 字：年 月 日备注
