GZFJ007 延缴职工社会医疗保险审批表.docx

GZFJ007 延缴职工社会医疗保险申请表延缴职工社会医疗保险申请表缴费人名称统一社会信用代码/纳税人识别号单位社保号办理类别： 退休人员 农转居人员 社会申办退休人员 4050失业再就业人员 退休人员单位内延缴 国营农林场人员办费联系人联系方式（手机号码）姓名个人社保号身份证号性别出生日期退休时间首次参加 医保时间是否选择参加职工补充医疗保险企业计发 补偿月数下列为税务机关填写个人社保号资助比例政府资助所属区所属期起所属期止企业计发补偿月数政府资助职工社会医疗保险(元)职工重大疾病补助金(元)合计(元)申请人声明：本表所填内容正确无误，所提交的证件、资料及复印件真实有效，如有虚假愿承担法律责任。 申请人签名：