甘肃省社会保障卡个人信息采集确认表.doc

甘肃省社会保障卡个人信息采集确认表申 请 人 基 本 信 息必填项姓名性别民族照片社会保障号人员类别出生日期国家地区证件类型证件号码证件有效期移动电话固定电话单位编号单位名称常住地址选填项人员状态户口性质户口地址常住地邮编电子邮箱监护人姓名监护人证件号监护人电话签 字 确 认签字申请人（代办人）签字： 经办人员签字： 日期：代办人姓名代办人证件号代办人电话代办人关系核实并盖章参保单位（盖章）市/州（县/区）社保局（盖章）备 注1、此表只作为信息确认采集表，不允许在此表上乱涂乱画，若有类似情况，此表作废！2、拿到表后请认真核对个人信息，若信息无误，请签字确认；必填项中若