工伤职工旧伤复发确认表单位编号职工编号职工姓名性别年龄工伤发生时间伤残等级工伤复发申请时间工伤部位临床专家诊查结论及治疗意见 专家签字： 年 月 日用人单位 意见 章： 年月日申请工伤复发确认的单位不同意职工属于旧伤复发的，向青岛市劳动能力鉴定委员会提出旧伤复发鉴定申请。单位名称：（盖章） 填表时间： 年月日联系
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