1、- 1 -updated on 19-09-2010美 国 非 移 民 签 证 报 名 表（ 完 整 填 写 ， 字 迹 清 晰 ， 易 于 辨 认 ）姓 名 曾用名 性 别 男 女出 生 地 省 市 护照签发地 市 宅电(含区号)护照号码 护照签发日 护照到期日家庭住址（请写明具体市名、路名、门牌号、单元号）: 邮编身份证号码 月收入额 现任职单位的工作年限手机号码 电子信箱中 文单 位名 称 英 文单位地址 现任职务重.要.说.明. 在校学生请填写学校名称、地址及班 级！退休人士请注明“退休”字 样！单位电话: 单位传真: 简要描述您的工作职责:所属行业现在工作所属行业：（农业/艺术或表演
2、/商业/通信/计算机/厨艺或食品服务/教育/工程/政府/家务/法律/医疗或保健/军事/自然科学/物理科学/社会科学/研究/宗教/学生/退休/无业/其他）若选择无业或者其他，请详细说明： 婚姻状况. 已婚单身 离婚丧偶 合法分居若离异请提供：与之前配偶结婚日期：_年_月_日与之前配偶离异日期：_年_月_日是否双方自愿离异：是否（请解释_）是否在中国境内离异：是否（地点_）姓 名 国 籍 出生日期 _ _ _年 月 日配 偶（离异者也需提供） 拼 音 出生地 省 市 住 址您曾有赴美经历吗 从 没 有 曾 有最近一次赴美时间 _年_月_日 逗留 天是否持有或者曾经持有美国驾照 是 否若是，驾照的号
3、码是_ 该驾照属于 州您曾获得过美签吗 从 没 有 曾 有最近一次签发时间 年 月 日签发领馆 上海 北京 广州 成都 沈阳签证类型 旅游商务 其他： 签证号码（签证页上红色字符） 第 一 次 申 请您曾被美领馆拒签过吗 从 没 有 曾 有拒签时间 年 月 日拒签领馆 上海 北京 广州 成都 沈阳签证类型 旅游商务 其他： 您曾有美签被吊销的经历吗 从 没 有 曾 有办理时间 _ _年 _ _ _月 日经办领馆 上海 北京 广州 成都 沈阳吊销作废原因 曾有人为您申办移民签证吗 从 没 有 曾 有申办人姓名 与您的关系 您有亲属在美国吗 没 有 有他/她(们)的姓名： 与您的关系： 他们在美的
4、身份：美国公民 美国永久居民（持绿卡） 在美留学 在美工作 在美短期访问旅游 其他： - 2 -updated on 19-09-2010父亲姓名（已故仍需填） 母亲姓名（已故仍需填）出 生 日 期 年 月 日 出 生 日 期 年 月 日赴美目的 旅游 商务 留学 工作 探亲 其他： 赴美费用 自行支付 单位支付 其他： 同行者姓名 与您的关系： 您在美国的联系人（或组织） 【随团旅游者不用填写此项】姓名(或组织名称) 电话( 含区号) 具体地址( 含邮编 ) 曾经授予过您护照的国家有 中国 其他： 您的护照曾遗失或被盗过吗 是 否 若是，该护照号码为 请列出您的前两任雇主（ 不 包 括 现
5、任 雇 主 ； 没 有 则 填 “无 ”）单位名称 单位电话 单位地址 您当时担任的职务 当时主管的姓名 雇佣起止日期 从 年 月 到 年 月单位名称 单位电话 单位地址 您当时担任的职务 当时主管的姓名 雇佣起止日期 从 年 月 到 年 月请列出您曾经或目前就读的两所学校（包括职校，但不含小学，请从最高学历开始填写）学校名称 学校地址 在校时间 从 年 月 到 年 月所学专业 （如果您所填学校是初或高中，请在“专业”栏内注明）学校名称 学校地址 在校时间 从 年 月 到 年 月所学专业 （如果您所填学校是初或高中，请在“专业”栏内注明）您 是 否 曾 经 服 过 兵 役 否 是国家 军种 军
6、衔 军事特长 服役时间 从 到 请列出您曾经或现在所属/捐助/工作过的所有职业协会，社会团体和慈善机构请列出您过去十年中曾经访问、旅游或居住过的国家及相应的年份（除中国外）请在此完整填写您过去 历次 获美签时间、赴美时间 & 逗留天数获签日期： 年 月 日；入境日期： 年 月 日；逗留天数： 天；获签日期： 年 月 日；入境日期： 年 月 日；逗留天数： 天；获签日期： 年 月 日；入境日期： 年 月 日；逗留天数： 天。以上所填资料全部属实。 签名： 日期：- 3 -updated on 19-09-2010附 ： 旅 行 健 康 登 记 表团号_姓 名NAME 性 别SEX 年 龄AGE血
7、 型BLOODTYPE 民 族NATIONALITY 手机MP +86固定电话TEL +86证件号码ID NO. 联系地址ADD 有无病史 有 无 曾患病症 是否有过敏史 有 无 过敏源 近期身体状况 很好 一般 不佳 此行有人陪同 有 无 陪同人姓名 手机 +86参加旅游行程 是 否 参团日期重要家庭成员 与参团人关系 固定电话 +86手机 +86 联系地址 您对我们的特殊嘱咐：友情提示：请务必保证个人身体健康，生活可以独立自理（生活不能独立自理者需有家属陪伴同行），如感觉自身身体不适者，建议不要参加，如因客人出团之前身体有异常或隐瞒病史等情况产生一切后果我社不承担责任，建议客人出行前在保险公司购买个人保险。为保证能达到最佳接待效果，请您如实填写以上内容，并由游客本人随身携带，感谢配合！忠心祝愿您和您的家人身体健康、旅途愉快！填表日期： 年 月 日 填表人： 与参团人关系：#填毕复印一份，复印件交由客人随身携带，原件由本旅行社保管。
