1、母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名_ _申请母婴保健技术服务项目_ 助 产 技 术 _ _执业机构名称_ 北 京 医 院 _填 表 时 间 20 年 月 日证 书 编 号 （ 机 构 不 填 ）北京市卫生局（一）技术人员简况姓 名 性别 女 年龄 45工 作 单 位 北 京 医 院 学 历 大 学毕业医学院校 医 学 院 所学专业 妇 产 科技 术 专 科 妇 产 科 技术职称 主 治 医 师目 前 从 事 专 业 岗 位 妇 产 科 起始年限 年照 片此处必贴二寸免冠照片（与上交同版）专业技术培训经历年 月 日 至 年 月 日 北 京 市 海 淀 区 妇 幼 保 健 院 培 训年 月
2、日 至 年 月 日 北 京 市 卫 生 局 授 课专业技术工作简历年 月 日 至 年 月 日 北 京 医 院 妇 产 科 医 师年 月 日 至 年 月 日 北 京 医 院 妇 产 科 主 治 医 师（二 ）法 律 法 规 知 识 及 专 业 基 本 理 论 、基 本 操 作 考 核 记 录考核项目 考核成绩 主考单位 主考人员签名法 律 法 规 知 识 及 专 业基 本 理 论 合 格 或 不 合 格医 院 助 产 技 术 评 估小 组 主 考 人 员 手 签助 产 技 术 操 作 合 格 或 不 合 格 医 院 助 产 技 术 评估 小 组 主 考 人 员 手 签新 生 儿 窒 息 复 苏 合 格 或 不 合 格 医 院 助 产 技 术 评估 小 组 主 考 人 员 手 签成 人 心 肺 复 苏 合 格 或 不 合 格 医 院 助 产 技 术 评估 小 组 主 考 人 员 手 签（三）单位及卫生行政部门审核意见单位意见同意申报单位盖章负责人签字： 200年 月 日卫生行政部门审批意见单位盖章负责人签字： 年 月 日
