1、 1 陕西省兽药经营质量管理规范检查验收申请表申请企业名称： （公章） 经 营 地 址： 法 定 代 表 人： 联 系 人 ： 联 系 电 话： 申 请 类 别：兽用生物制品 其他兽药 申 请 日 期： 年 月 日 陕西省畜牧兽医局制 2 企 业 声 明1. 本企业已按照兽药经营质量管理规范的规定进行自查，可随时接受兽药 GSP 检查。2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。法定代表人签名 （公章）年 月 日 3 表一：兽药 GSP 检查验收申请表1.企业名称 营业执 照名称 2.开办时间 开 办时间3.经营地址 营业执 照登 记 地址 邮 编 所在地
2、 邮编4.仓库地址 如 实 填写 邮 编 仓库 所在地 邮编5.法定代表人姓名 如 实 填写 电 话 联 系方式6.法定代表人住址 如 实 填写 邮 编 如 实 填写电 话 联 系方式7.企业负责人姓名 如 实 填写邮 箱 如 实 填写电 话 联 系方式8.联系人姓名 办 理 许 可 联 系人传 真 如 实 填写9.经济性质 公有制 /个体等 10.经营方式 如 实 填写11.经营范围 如 实 填写12.年营业额（万元） 如 实 填写13.年利润额（万元） 如 实 填写人员总数 管理人 员 技术人员 其他人员14.人员组成 4 15.兽药 GSP 实施情况介绍（可附页）16.初审部门意见（盖章
3、）年 月 日17.组织验收的畜牧兽医主管部门意见 （盖章）年 月 日18.备 注注：1. 经营方式系指连锁经营、批发经营、零售 经营、批零兼 营。2. 经营范 围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料 药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊 药 品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）。3. 经济性质系指国有企业、集体企业、外 资企业、合资企业、私营企业。 5 表二企业人员情况一览表填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日序号 姓 名 职务/岗位所学专业 学历技术职称 备注注：填报本表时，请将法定代表人身份证，企 业负责人、 质量负责人
4、和质量管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。 6 表三企业场所和设施设备一览表填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日营业用房面积（）辅助用房面积（）办公用房面积（）动物诊疗场所面积（）备注营业场所及 辅助、办公用房仓库面积仓 库总 面 积（）冷 库面 积（）阴 凉 库面 积（）常 温 库面 积（）特 殊 管 理兽 药 专 库面 积（）备注兽药仓库序号 主要设施设备名称 规格型号 数量 备注设施设备说明：1. 根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。2. 表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3. “营 业 场 所 及 辅
5、助 、办 公 用 房 ”栏 目 中 “辅 助 用 房 ”指 房 屋 中 服 务 性 或 劳 保 用房 。 7 注 1： 需 提 交 的 文 件 资 料 目 录序号 文件资料名称 适用范围1 基本情况说明； 全部2 兽药经营许可证和营业执照复印件 未注册的新设立企业除外3 法定代表人身份证复印件 全部4 企业负责人、质量负责人、质量管理人员等人员的学历证书或专业技术职称证书复印件 全部5 经营场所和仓库的平面布局图 全部6 经营场所和仓库的使用证明复印件 全部7 主要设施设备及其图片和说明 全部8 兽药经营质量管理文件 全部9 兽药记录样表 全部10已销售或拟销售兽药、原料药生产企业的兽药生产许
6、可证、兽药 GMP 证书和产品批准文号复印件经营国内企业生产的兽药（包括非国家强制免疫兽用生物制品）、原料药的企业适用11 进口代理商的兽药经营许可证、营业执照和进口兽药的进口兽药注册证书复印件。 经营进口兽药的企业适用12 与生产企业签订的非国家强制免疫兽用生物制品代理销售合同复印件（合同上应注明销售的品种）经营国内企业生产的非国家强制免疫兽用生物制品的企业适用13与进口代理商签订的兽药经销合同复印件（合同上应注明经销的兽药品种），以及该进口代理商是境外企业在国内指定的唯一进口代理商的证明文件。经营进口非国家强制免疫兽用生物制品的企业适用 8 注 2： 填 写 说 明1.适用范围及格式要求1
7、.1陕 西省 兽药经营质 量管理 规 范 检查验 收申 请 表 （以下 简 称 检查验 收申 请 表 ）适用于 兽药经营 企 业 的 设 立、迁址和 换证 工作。 设 立指 兽药经营 企 业 首次申 请 兽药经营许可 证 ，迁址指 变 更 经营 地址， 换证 指 兽药经营许 可 证 期 满后的重新申 请 和 换发 。1.2检查验 收申 请 表 由 兽药经营 企 业 填写，一式三份，并提供 电 子版。企 业 上 报组织验 收的畜牧 兽 医主管部 门 二份（含 电 子版），自存一份。1.3 企 业 必 须 客 观 真 实 的填写 检查验 收申 请 表 内各 项内容。1.4检查验 收申 请 表 及要
8、提交的文件 资 料均 须 用 A4 纸打印， 标 明目 录 及 页码 并按 顺 序装 订 成册。2.封面2.1 申 请 企 业 名称：填 兽药经营 企 业营业执 照上的注册名称，并加盖公章。2.2 经营 地址：填 兽药经营 企 业 日常 进 行 经营 活 动 的 详细 地址， 应 注明省（自治区、直 辖 市）、市（区）、 县 （市、区）、路（街道、社区、 乡 、镇 ）、号（村）。2.3 法定代表人：按企 业营业执 照填写。2.4 联 系人和 联 系 电话 ：填写企 业负责 申 办兽药 GSP 检查验 收的人 员 姓名和手机 电话 。2.5 申 请类别 ：如申 请经营 非国家 强 制免疫 兽 用
9、生物制 9 品，在 兽 用生物制品的 “口 ”中打 “”；申 请经营 其他 兽药 ，在其他 兽药 的 “口 ”中打 “”。2.6 申 请 日期：填写企 业实际 申 请时间 ，用大写数字填写，如： “二 OO 七年五月一日 ”。3.兽药 GSP 检查验收申请表3.1 企 业 名称：与封面企 业 名称一致。3.2 开 办时间 ：填企 业营业执 照上的注册 时间 。未取得工商注册的填写企 业预 先核准名称的 时间 。3.3 经营 地址：与封面的 经营 地址一致。3.4 仓库 地址：填写企 业实际储 存 兽药 的 仓库 地址。如企业 有多个 仓库 ，或有 单 独的冷 库 、阴凉 库 、常温 库 、特殊
10、管理兽药专库 、中 转库 等，需要将各个 仓库 的地址及 邮编 一并填入表中。3.5 法定代表人：姓名 应 与封面一致，住址 应 填写 该 法定代表人身份 证 住址， 电话应 填写法定代表人日常所用的手机电话 。3.6 企 业负责 人：填写法定代表人授 权对 企 业进 行全面经营 管理的 负责 人的姓名、手机 电话 和 邮 箱。3.7 联 系人：姓名和 电话应 与封面一致。3.8 经济 性 质 、经营 范 围 和 经营 方式按表后的 备 注 进 行分 类 填写。3.9 人 员组 成：人 员总 数包括法定代表人、企 业负责 人以及其他与申 请 企 业签订劳动 合同的全部人 员总 数。管理人 员
11、、技 术 人 员 和其他人 员 根据 岗 位 职 能 职责 确定。 10 3.10 兽药 GSP 实 施情况介 绍 ：由申 请 企 业对实 施 兽药GSP 的 时间 、实 施 过 程、自 查 情况等 进 行 总 体概括和介 绍 ，字数控制在 1500 字以内。3.11 初 审 部 门 意 见 ：本 栏 由 负责对 申 报资 料 进 行初 审的畜牧 兽 医主管部 门 填写。 对 材料初 审 合格的企 业 ，填写 “初审 合格，同意 转报 ”；对 材料初 审 不合格的企 业 ，填写 “初 审 不合格，不同意 转报 ”。3.12 组织验 收的畜牧 兽 医主管部 门 的意 见 ：本 栏 由 组织开展
12、兽药 GSP 检查验 收的畜牧 兽 医主管部 门 填写。 对 申 报资 料 审查 合格的企 业 ，填写 “材料 审查 合格，同意 组织 开展 兽药 GSP 检查验 收 ”；对 申 报资 料 审查 不合格的企 业 ，填写 “材料 审查 不合格，不同意 组织 开展 兽药 GSP 检查验 收 ”。4.企业人员情况本表主要填写企 业 法定代表人及其他与本企 业 有 劳动合同关系的在 岗 管理、技 术 、检验 和生 产 人 员 ，包括企 业负责 人、企 业质 量 负责 人、技 术负责 人、 质 量管理人 员 、采 购 人员 、检验 人 员 、销 售人 员 、保管人 员 、会 计 、司机、 维 修工等。企 业 聘 请 的 顾问 不必填写。5.企业场所和设施设备5.1 营业场 所和 辅 助、 办 公用房：各个 场 所或用房的面 积按 产权证 或租 赁 合同上的 实际 建筑面 积 填写。5.2 兽药仓库 ：如企 业 只有一个 仓库 ，其 总 面 积 按 产权证或租 赁 合同上的 实际 建筑面 积 填写，其他各个 库 房的面 积 根据 经营兽药 品种和内部的 实际 划分情况 进 行填写。如有多个
