1、1金 山 区 创 新 创 业 孵 化 扶 持资 金 项 目 申 请 表申报年度 企业/团队名称 （盖章）通讯地址 联 系 人 手机 联系电话 邮政编码 E mail 主管单位 金 山 区 科 学 技 术 委 员 会 2填 报 说 明一、本填写说明仅供金山区创新创业孵化扶持资金项目申请表使用。二、申请企业应根据申请书中明确要求逐项认真填写，内容叙述文字简练、简明扼要，书写一律打印。 三、金山区创新创业孵化扶持资金为后补贴项目，团队需注册成立以后提供相关支出凭证。四、主管单位：指企业注册地所在的镇（金山工业区、第二工业区）。五、所属技术领域：请参考 2016 版国家重点支持的高新技术领域，填写 企
2、业所属的技术领域一级目录：电子信息、生物与新医药、航空航天、新材料、高技术服务、新能源与节能、资源与环境、先进制造与自动化。六、研究开发费用：指企业用于技术创新的支出，含产品的技术研发、小（中）试研究、技术（工程）中心建设、实验室、测试平台、技术引进（含无形资产）、知识产权保护、人才培养等支出的全部费用。七、申请表须附上规定的有关附件资料（详见附件材料要求）。八、申请企业必须确保书面材料和电子文本的一致性。3一、 企业/团队基本情况企业/团队名称 主管单位统一社会信用代码 税务管理码通讯地址 邮 编姓 名 性 别 身份证号最高学历 任现职时间 手机企业法人/团队主要负责人情况联 系 人 电 话
3、 手 机联系人邮箱 传真开户银行 如尚未注册成立企业，可不填开户账号 如尚未注册成立企业，可不填企业/团队职工总数 人 大专以上 人大学本科以上 人研究开发人员数 人 企业注册资金 万元注册成立时间 年 月 日所属技术领域是否在创新创业大赛中获奖是/否 是否获得风险投资 是/否是否入驻孵化器、众创空间 (请具体写出空间名称)已获专利授权数 件 其中发明专利数 件正在申请专利数 件 其中发明专利数 件知识产权情况已获软件版权数 件 专有技术数 件4主要股东及所占股权比例（注：企业的股权比例必须 100填满。对于自然人股东过多的企业，填写股份较大的股东，其余小股东请合并起来填写。）序号 股东名称（
4、全称） 是否上市公司 是否境外公司或外籍所占股份（%）投资方式1 是 否 境外外籍否2 是 否 境外外籍否3 是 否 境外外籍否5 如在创新创业大赛中获奖或者已获得风险投资，请详细介绍相关情况：6 创业项目摘要：（内容包括项目总体描述、知识产权状况、成果转化可行性以及转化支撑条件等） 简述创业项目技术创新状况：（技术来源背景、技术创新点、技术先进程度、技术成熟度以及与国内外同行技术分析比较） 经营业绩、行业中的地位与竞争优势：（请提供相关数据） 创业团队及组织架构：（创业团队应不少于 3 人，请分别介绍主要负责人及其他相关人员工作经历、专业背景、业绩等，以及在团队中发挥的作用） 市场预测与营销
5、策略：（主要描述行业情况、产品市场预测、项目产品生产发展战略与营销实施计划） 简述今后发展思路：（主要描述企业提高核心竞争力和可持续发展能力的思路，企业发展规划，吸纳融投资情况，有无上市计划等） 近三年经济效益预测：年份产量(件/个/台)销售额(万元)利润(万元)纳税(万元)出口额(万美元)2018201920207二、企业财务状况 单位：万元2016 年末（如无，请填 0） 2017 年 12 月（预估数）主营业务收入其中：产品销售收入其它技术性收入净利润缴税总额总资产总负债资产负债率 % %研究开发费用研究开发费用总额占主营业务收入总额比 % %特殊情况说明：12三、创业团队人员情况表序号
6、 姓名 性别 出生年月 文化程度 所学专业 职务 主要贡献 本人签名12349四、创业团队主要负责人情况姓 名 性 别 出生时间 年 月 日民 族 户籍状态 政治面貌毕业院校 文化程度 例：大学本科所学专业 最高学位 学士/硕士/博士 公司职务身份证号 如外籍人士，请提供有效身份证明是否拥有知识产权/或参与知识产权项目研发请列出知识产权编号，并提供相关附件是否获得地市级人才计划请具体列明，并提供相关附件（例如：金山区领军人才、领军人才后备队、青年拔尖人才、科技功臣奖、科技英才奖等）是否获得省部级及以上人才计划请具体列明，并提供相关附件（例如：两院院士、国家“千人计划”、“万人计划”入选者、上海市领军人才、上海市技术带头人、浦江人才等）教育经历（从最高学历写起，最多不超过 3 项）序 号 时 间 学 校 名 称 所学专业 学 历 学 位123工作经历（从近期工作经历写起，最多不超过 5 项）序号 时 间 单 位 名 称 职务1234105个人简介及自我评价：主要工作业绩与突出贡献：负责人创业经历、产业化经历或企业管理经历描述：
