1、江门市基本医疗保险特定病种门诊专用证登记表申请日期： 年 月 日姓 名 性别 联系电话 身份证件号 码居住住址 本人申请本人患有 病种（填特定病种编号，具体编号详见本表反面），现 申请按有关规定享受门诊报销待遇。申请人（签名）： 年 月 日病人简要病史：相关检查：医院鉴定意见经鉴定，该病人患有（填特定病种名称）鉴定医生（签名）： 年 月 日医务（保）科意见： 盖章：年 月 日经办机构意见审核意见：（经办机构盖章）经办人： 审核人： 年 月 日经办机构填写曾办理特定病种门诊专用证签 领 人签 名年 月 日 一档（原城乡）二档（原职工）二档（原机关）页数：填 表 说 明一、病种名称：1、恶性肿瘤（
2、放疗、化疗期间)100001 2、慢性肾功能不全（需透析）1000023、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）100018 4、慢性肾功能不全（不需透析）1000175、糖尿病100004 6、器官移植抗排异1000037、冠心病100005 8、高血压期以上1000069、肝硬化（代偿期100050） 10、系统性红斑狼疮10001011、肝硬化（失代偿期100007） 12、帕金森病10000914、精神病100014（重性精神疾病除外）13、慢 性 病 毒 性 肝 炎 （乙 型 、丙 型 ，活 动 期 ；聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎除外） 10001215、重性精神疾病10005616、慢性丙
3、型肝炎（限聚乙二醇干扰素治疗）100051 17、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、 脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）10001518、癫痫100013 19、类风湿关节炎10000820、慢性阻塞性肺气肿100016 21、肺结核活动期间10002522、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血，重型 地中海贫 血除外）10002623、再生障碍性贫血10002724、重型 地中海 贫血100052 25、血友病10004026、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）10005427、儿童孤独症100041 28、艾滋病10005529、小儿脑性瘫痪( 含 0-3 岁精神运动发育迟缓儿童)
4、100029备注：上表中儿童孤独症100041和小儿脑性瘫痪(含 0-3岁精神运动发育迟缓儿童) 100029仅限城 乡居民身份参保人，其他病种均为基本医疗保险保险一档和二档特定病种门诊医疗费用补助病种范围。二、办理登记手续须附以下资料：1.本表及疾病诊断证明须由二级以上（含二级）医疗机构出具并加盖印章，其中精神病（重性精神疾病除外）、肺结核活动期间经专科医院鉴定，重性精神疾病由江门地区精神卫生医疗机构鉴定并协助办理，艾滋病由疾病预防控制中心鉴定并协助办理。2.江门市基本医疗保险特定病种认定标准等规定要求的病历资料（或相关专科出院小结）、检查报告结果等原件及复印件；3.本人身份证件、社会保障卡的原件及复印件，近期 1 寸免冠彩照一张；属代办的，代 办人另需提供身份证件原件及复印件。三、以上复印件须用 A4 纸复印；本表由社会保 险经办机构存档。四、办理地点基本医疗保险一档（原城乡居民医保参保人）：户籍所在地的镇（街）社会事务综合服务中心；基本医疗保险二档（原城镇职工、机关事业医保参保人）：开平市社保局医保服务大厅；艾滋病参保人：开平市疾病预防控制中心；重性精神疾病参保人：江门地区精神卫生医疗机构。
