.XXXXXX区人民医院临床输血申请单 NO:预定输血时间：_年_月_日 输血需求状态：囗常态 囗紧急 囗大量 囗特殊预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）:按规定是否需报医务主管部门/授权人批准： 1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗已报批准时间：_年_月_日_时_分姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 科别：_ 病区：_ 床号：_ 住院病历号：_ 临床诊断: _ 输血史: 1.有 囗 2.无 囗 生育史：孕_ 产_
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