安徽省基本医疗保险参保人员异地安置(工作)申请表.doc

.安徽省基本医疗保险参保人员异地安置（工作）申请表参保人员情况姓 名性别年龄社会保障卡号身份证号参保类型异 地 就医 类 别退休异地安置 驻外工作 所在单位或社会化管理机构名 称地 址市 县（区） 街道 社区 联 系 人联系电话邮政编码异地居住（工作）情 况地 址市 县（区） 街道 社区 联系电话邮政编码异地就医定点医疗机构定 点 医 疗 机 构 名 称联系电话级 别本人驻外原因及时间所在单位或社会化管理机构意见参保地医疗保险经办机构意见签章： 年 月 日签章： 年 月 日签章：