CT检查申请单样表.doc

. XX医院 CT检查申请单注意：本页背面有CT检查注意事项，请病员仔细阅读。 年 月 日姓名门诊号性别男女年龄科室病室床号住院号检查地点病员联系电话检查编号病史及体征：其它检查结果： 临床诊断：CT增强检查请补充下列临床资料：肝功： 肾功： 有无甲亢病史： 有无过敏史：检查方式：CT平扫 CT平扫+增强检查部位：颅 脑 眼 眶 视神经管 颞 骨 鞍 区 副鼻窦鼻 骨 颈 部 胸 部 心 脏 上腹部 下腹部盆 腔 双髋关节 左膝关节 右膝关节 肢 体 其它 椎