工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核单.doc

.工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核单年 月用人单位名称（盖章）： 用人单位社保登记码： 用工单位名称： 用工单位社保登记码：个人基本信息（申请单位或个人填写）姓名工伤认定号公民身份号码或其他证件号码支付方向用工单位 本人参保方式按用人单位参保 按项目参保住院伙食补助费异地就医交通、食宿费申请 不申请医疗费用凭证明细信息（申请人填写）受理意见（受理机构填选）医疗费用审核意见（审核机构填写）序号发票凭证号报销类别凭证日期凭证类别凭证金额（元）受理未受理非支付范围金额（元）备注1门（急）诊 住院持卡 自费2门（急）诊 住院持卡 自费3门（急）诊 住院持卡 自费