化妆品不良反应报告表.doc

. 附件1化妆品不良反应报告表报告表编号: 报告类型：一般 严重报告单位名称:报告单位类型:医疗卫生机构 生产企业 经营企业 个人 其他患者/消费者姓名: 性别：男 女民族： 年龄：（岁）体重:（kg）联系电话: 通讯地址：有无化妆品过敏史有，具体 无 不详有无药品过敏史有，具体 无 不详有无食物过敏史有，具体 无 不详有无其他接触物过敏史有，具体 无 不详开始使用日期：年月日化妆品不良反应发生日期：年月日停用日期：年月日不良反应过程描述（包括症状 体征等）及处理情况:（可多选）过程描述: 1 潜伏期（可疑化妆品开始 停止使用时间出现临床表现的时间差）: （小时天月）。2 自觉症状: 瘙痒 灼热感 疼痛