1、附件 1山西省中试基地申报书新能源 新材料 先进装备中试基地名称： 申 报 单 位： 联合申报单位： 联 系 人： 联 系 电 话： 主 管 部 门： 填 报 时 间： 年 月 日山西省科学技术厅二一八年制填写说明及要求一、填写内容应实事求是、文字精炼、表述明确严谨。二、中试基地名称填写为“山西省+研发方向+中试基地” 。三、属于选项的栏目请在相应的“”内画“” 。四、所有材料评审结束后，不作退还处理。五、本报告请用 A4 纸双面打印，封面用 180 克白卡纸印制，内芯用 70 克复印纸印制，附件材料与正文内容采用胶装于页面左侧一起装订成册。一、基本情况中试基地名称技术领域申报单位通信地址联合
2、单位通讯地址申报单位性质 企业 事业 高企认定 是 否职工人数 注册资金 万元上年度销售收入 万元上年度销售收入增长率 %姓名 手机联系人固定电话 邮箱主要产品名称 销售收入（万元） 是否高新技术产品是 否主要产品是 否工程技术研究中心 是 批准时间 否重点实验室 是 批准时间 否企业技术中心 是 批准时间 否其他姓名 性别学历 职称中试基地负 责人联系电话 身份证号主要研究开发人员信息姓名 年龄 工作单位 专业 学历职称（职务）研发机构基本情况（可附页）二、研发基础研究开发人员数 固定人员数高级职称 博士研究开发人员其中中级职称其中硕士年度（近三年） 年 年 年承担国家、省部级科技计划项目经
3、费 万元 万元 万元横向合作经费 万元 万元 万元企业销售额中提取研发费用 万元 万元 万元企业年销售收入 万元 万元 万元经费保障研发费用占销售收入的比例 % % %研发中心固定资产总值（万元）试验用房（平方米） 办公用房（平方米）科学仪器设备原值（万元） 大型科学仪器设备总 数（台）主要仪器设备名称 型号 产地原值（万元） 购置日期 运行状况基础设施与仪器设备研究开发项目数（个） 申请发明专利数（件）国家、省部级项目数（个） 授权发明专利数（件）企业委托项目数(个) 制订国家、行业标准数（个）国家级奖励数（个） 科技成果转化数近三年研究开发活动省（部）级奖励数（个） 技术合同成交额（万元）注: 1.大型科学仪器设备指原值在 20 万元以上的仪器设备；2. 主要产品、企业年销售收入、企业销售额中提取研发费用及占比仅企业申报单位填写。单位意见：负责人（签名）： （单位盖章）年 月 日合作单位意见：负责人（签名）： （单位盖章）年 月 日牵头单位主管部门意见：负责人（签名）： （单位盖章）年 月 日省科技厅意见：负责人（签名）： （单位盖章）年 月 日
