母婴保健申请表.doc

.附表1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位：临沂华东医院地址：临沂市兰山区金雀山路134号机构类别：所有制形式：申请技术服务项目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术助产技术新生儿疾病筛查血样采集技术新生儿听力筛查技术提交文件目录：（1）开展母婴保健专项技术服务的申请报告；（2）母婴保健技术服务执业申请表和母婴保健技术服务执业申请登记书；（3）医疗机构执业许可证及副本的复印件；（4）母婴保健技术服务执业许可证及副本的复印件（原已取得者提供）；（5）有关医务人员的毕业证、执业证、母婴保健技术考核合格证书、新生儿疾病筛查技术培训合格证的复印件；（6）其他有关材料。申请单位： 临沂华东医院（盖章） 年 月 日.