1、内蒙古自治区科技成果转化项目申 报 书项目名称：申报单位(盖章)：项目负责人：联系电话：归口管理部门：起止年限：内蒙古自治区科学技术厅 内蒙古自治区财政厅 制项目信息表项目名称名 称通讯地址单位所在地 盟（市） 统一社会信用代码项目申报单位单位类别 企 业大专院校科研院所其他序号 单 位 名 称其他主要参加单 位姓 名 性别 男 女 出生年月 年 月学 历 研究生 大学 大专 中专 其他职 称 高 级 中级 初级 其他项目负责人联系电话 电子邮箱姓 名 电 话性 别 手 机项目联系人职 务 电子邮箱起始时间 年 月 终止时间 年 月成果来源国家 计划 省级计划 授权发明专利或新品种 引 进技术
2、 其他 成果水平 国 际领先 国际先进 国内领先 国内先进 所属技术领域新能源 新材料 生态环保 高端装备 大数据云计算 信息技术 人工智能 生物科技 蒙中医药 现代农牧业 其他成果转化形态 中 试 工程化 产业化 推广应用 其它主要研究内容(400 字以内)产学研联合 是 否经费概算 万元，其中自治区专项拨款 万元。承 诺 书本项目申报书的编制是在认真阅读理解内蒙古自治区科技成果转化项目申报要求、自治区相关科技计划及资金管理办法的基础上，按程序和规定编制的。我保证申报书各项内容的真实性和合法性，作为项目申报单位和项目负责人均没有不良社会信用记录，项目组成员身份均真实有效。如果申报项目获得资助
3、，我将履行项目负责人职责，严格遵守项目管理的有关规定，认真开展工作，按时报送有关材料。若填报失实和违反规定，本人将承担责任。项目申报单位（盖章） 承诺人（项目负责人）：年 月 日一、总论（一）申请项目概述（二）项目预期目标1总体目标2阶段目标二、项目技术成果的先进性分析（一）简述（二）项目创新点（三）知识产权状况三、项目实施方案分析（一）项目的转化内容与技术路线（二）项目组织实施方案（三）项目产品市场调查与竞争能力预测（四）投资预算与资金筹措（五）财政资金使用计划单位：万元概算科目名称 合计 专项经费 自筹经费序号 1 一、经费支出2 （一）直接费用3 设备费4 购置设备费5 试制设备费6 设
4、备升级改造与租赁费7 材料费8 测试化验加工费9 燃料动力费10 会议/差旅/国际合作与交流费11 出版/文献/信息传播/知识产权事务费12 劳务费13 咨询费14 其他支出15 （二）间接费用16 仪器设备房屋使用折旧17 水、电、气、暖消耗18 有关管理费用19 绩效支出20 二、经费来源21 （一）申请科技成果转化专项经费 /22 （二）自筹经费来源 /23 其他财政拨款 /24 单位自有货币资金 /25 银行贷款 /26 其他资金 /注：经费支出明细参考表格。（六）项目实施风险评价（七）项目实施计划四、项目预期效益分析（一）成果转化目标分析（二）经济效益分析1产品成本分析2产品单位售价与盈利预测3经济效益分析4项目投资评价（三）社会效益、生态效益分析五、项目支撑条件分析（一）申请单位基本情况（二）单位转化能力论述（三）单位职工队伍情况（四）单位管理情况（五）单位财务经济状况（六）合作单位研发能力
