高等学校国内访问学者申 请 表姓名 性别 出生日期 学历 学位 专业技术职称 推荐学校及院系 邮编及通讯地址 电话 E-mail 访问院系（所）及专业 指导教师 教授访问时间 年 月至 年 月姓 名 毕业/获得学位学校 毕业/获得学位时间毕业/获得学位的学科专业一寸照片起止年月 学习、工作单位（任何职）学习工作简历懂何种外语、达到何种程度从事过哪些教学工作（包括授课名称、学时、对象，指导学生论文、实验，编写教材等）从事过哪些科研工作取得的成果（包括发表论文和出版专著的题目和书名、发表和出版时间、刊物和出版社，成果获奖和应用情况） （如空格不够，可另附页）计划访问学习的目的、内容及要求推荐人姓名推荐人职务推荐人任职单位推荐人签名副教授以上或相当专业技术职务专家推荐意见年 月 日室主任签名系主任签名院/系公章申请人所在系教研室意见（包括对其政治思想、教学科研能力的评语） 年 月 日职能部门负责人签名推荐学校师资管理部门意见部门公章年 月 日导师职务导师签名接受学校导师意见年 月 日
