1、1中心校 校外培训机构审核意见表机构名称 经营者机构地址 联系电话审核内容 具体情况说明经营者 *，男（女） ，民族，政治面貌，身份证号，现居住地教师和管理人员本机构共有教师*名，管理人员*名；持有教师资格证的共有*名，持有其他资质的*名办学资金和经费来源 办学资金共计*元，均为自筹办 学 场 地和设施设备本机构位于*，面积为*平米，*间教室，*间办公室，课桌椅*套，黑板*张及其他办学和教学规章制度机构教师管理制度 机构学生管理制度 机构安全管理制度 机构财务管理制度 章程等齐全是否符合设立的基本条件招生规模（人） 本机构共开设*个班，分*个时间段教学，可容纳学生*人1 *教师毕业于*学校*系
2、，持*类教师资格证书2 *教师毕业于*学校*系，持*类教师资格证书3 *教师毕业于*学校*系，持*类教师资格证书培训项目4 *教师毕业于*学校*系，持*类教师资格证书初审意见中 心 校 校 长 签 字 ：经 办 人 签 字 ： 中 心 校 （ 公 章 ） ：年 月 日 备注：此表由中心校填写。教育局咨询电话：0391-66190222济源市校外培训机构审核意见表机构名称 经营者机构地址 联系电话审核内容 是否符合条件 具体情况说明经营者教师和管理人员办学资金和经费来源办 学 场 地和设施设备办学和教学规章制度是否符合设立的基本条件招生规模（名）123培训项目4初审意见 所 属 学 校 经 办
3、人 签 字 ： 年 月 日 济源市校外培训机构教师和管理人员情况3教 师 总 数 有教师资格的教师人员数 有劳动合同的 教 师 人 员 数管理人员总数 有教师资格的管理人员数 有劳动合同的 管理人员数姓名 性别 年龄 毕业院校及 专业 任教课程教师资格证书种类及编号 政治面貌 籍贯教师基本情况姓名 性别 年龄 在本机构担 任职务 毕业院校及教师资格证书号 码 政治面貌 籍 贯管理人员基本情况济源市校外培训机构拟开设的培训项目情况4培训项目（或培训课程）培训形式总课时数每周课时使用教材名称版权单位和出版社 招生对象收费标准济源市校外培训机构教学场所和校舍情况教学场所总面积(实际使用面积) 其 中5办公用房（间） 教室（间）总面积 间数 总面积 间数规模 自有产权 地址规模 地址产权人 教学场所校舍产权类型租赁使用租期 教学设施设备和条件设施设备名称 型 号 数 量 价 值 购买日期办公 设备教学 设备
