1、港澳医师来内地短期行医申请表姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日港澳永久居民身份证件号码：联系电话：通讯地址：电子邮件：近期照片医学专业最高学历： 毕业学校：所学专业： 毕业时间： 年 月 日毕业证书编号：取得港澳行医资格时间： 年 月 日 行医资格证书编码：在港澳执业机构名称：在港澳执业机构从事专业：申请执业类别： 申请执业范围：所附材料：（请在所提供材料前的内打“” ） 1、江苏省港澳医师来内地短期行医许可申请表 2、港澳永久居民身份证明材料； 3、近 6 个月内的 2 寸免冠正面半身照片 2 张； 4、与申请执业范围相适应的医学专业最高学历证明； 5、港澳医师的行医执照或者行医资格证明
2、； 6、近 3 个月内的体检健康证明； 7、无刑事犯罪记录的证明； 8、内地聘用医疗机构与港澳医师签订的协议书； 9、内地省级以上人民政府卫生行政部门规定的其他材料。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我本人愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请人(签字)年 月 日内地聘用医疗机构名称： 拟 从 事 专 业：聘 用 时 间： 年 月 日至 年 月 日（医疗机构盖章）年 月 日卫生计生部门审核意见 签字： 年 月 日（卫生行政部门盖章）核准登记事项许可证编码 发证日期 年 月 日姓名 性别 出生日期 年 月 日行
3、医资格证书编码执业地点 执业类别执业范围 期满日期 年 月 日永久居住地身份证号备注港澳医师来内地短期行医申请表（示范文本）姓名：XX 性别：X出生日期： X 年 X 月 X 日港澳永久居民身份证件号码：XXXXXXX联系电话：XXX通讯地址：XXX电子邮件：XXX近期照片医学专业最高学历：XXX 毕业学校：XXX所学专业： XXX 毕业时间： X 年 X 月 X 日毕业证书编号：XXX取得港澳行医资格时间： X 年 X 月 X 日 行医资格证书编码：XXX在港澳执业机构名称：XXX在港澳执业机构从事专业：XXX申请执业类别：XXX 申请执业范围：XXX所附材料：（请在所提供材料前的内打“”
4、） 1、江苏省港澳医师来内地短期行医许可申请表 2、港澳永久居民身份证明材料； 3、近 6 个月内的 2 寸免冠正面半身照片 2 张； 4、与申请执业范围相适应的医学专业最高学历证明； 5、港澳医师的行医执照或者行医资格证明； 6、近 3 个月内的体检健康证明； 7、无刑事犯罪记录的证明； 8、内地聘用医疗机构与港澳医师签订的协议书； 9、内地省级以上人民政府卫生行政部门规定的其他材料。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我本人愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。申请人 XXX(签字)X 年 X 月 X 日内地聘用医疗机构名称： XXX拟 从 事 专 业：XXX聘 用 时 间： X 年 X 月 X 日至 X 年 X 月 X 日（医疗机构盖章）X 年 X 月 X 日卫生计生部门审核意见 签字： 年 月 日（卫生行政部门盖章）核准登记事项许可证编码 发证日期 年 月 日姓名 性别 出生日期 年 月 日行医资格证书编码执业地点 执业类别执业范围 期满日期 年 月 日永久居住地身份证号备注
