新药临时购进申请单(普通).doc

.湖北省中西医结合医院新药临时采购申请单 （以下由申请科室填写）申请科室申请日期通用名剂型主要成分规格生产厂家：用药病人基本信息姓名： 年龄： 诊断： 床位： 是否急诊抢救用药： 是 否 （急诊抢救启动绿色通道）申请该药理由:1、 已采用哪些治疗方法？使用申请的新药与现有治疗方法比较的优势2、 其他理由申购用量：（限该病人一个疗程用量）申购数量：申请医生声明：本人承诺与此次申请药品商家无利益相关，并保证如实全部用于该患者使用，承担未用完药品给医院造成的损失。单疗程用法：申请医师签字：年 月 日科主任意见签 字：年 月 日说明：1、 本申请表只为个别特定患者的特殊用药制定，仅限单个病人一个疗程使用，该药品使用完毕后，将从医嘱计算机