医院新药申请表.doc

.XX医院新药申请表申请科室： 编号：通用名（中文名和英文名）： 商品名： 首次申购量：批准文号/注册证号： 是否专利药品：是 否剂型： 规格： 单位： 供货价(元)： 零售价(元)：挂网入围情况：是 否 新药挂网ID号：是否基本药物：是 否 是否医保药物：是 否生产厂家： 经济性质：国产 合资 进口代理商：联系人及电话：经销商：联系人及电话：已使用该药的三甲医院：本院在用同类品种：申请理由：(包括但不限于：该药是否在诊疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗