医嘱执行错误的原因分析 鱼骨图.doc

.医嘱执行错误的原因分析护理人员注射服药处置查对转抄医嘱未双人核对查对制度落实不到位医嘱查对制度未做到班班查对医嘱操作前中后未落实查对制度工作繁忙慎独精神差遗忘操作习惯差医嘱执行错误药品标示不清药品标签字体小药品标签字迹模糊打印机未及时加粉耗材重复使用未掌握患者的治疗情况安全意识差未主动邀请患者参与查对对医嘱查对的重要性认识不足惯性思维工作量大未及时告知护士长或通知应急班怕别人质疑自己的工作能力不愿给他人添麻烦手抄医嘱管理排班欠合理未做到弹性排班搭配不当物低年资人员警示教育不足重点人群管理低年资护士工作行为习惯督导不足考核方式固化重点时段管理对重点时段的工作量预判不足看似药品标示不清交接班制度落实差.