浙江省门诊病历检查评分标准.doc

.浙江省门诊病历检查评分标准科室： 经治医师： 病人姓名： 病案号： 得分：项目检查内容扣分标准扣分及理由患者基础信息（10分）病历（首页）应有患者姓名、就诊号/病案号、性别、出生年月、身份证号、联系电话、工作单位/地址、就诊时间、科别、食物/药物过敏史等信息；每次就诊应有就诊科室及时间。2分/项，缺食物/药物过敏史扣5分；无就诊时间及科室扣2分主诉（5分）记录病人就诊的主要症状、体征及持续时间；明确诊断的复诊、随访可以诊断代替症状体征。5分现病史（20分）应记录本次起病的主要症状、体征10分应记录患者发病来主要的诊治经过及结果10分既往史（10分）初诊时应记录患者重要的既往病史、传染病史、手术史、月经史、生育史、家族史、长期用药史等10分，育龄期妇女无月经史扣5分查体与辅助检查（15分）应记录重要的辅助检查结果、阳性体征和必要的阴性体征，能支持疾病诊断15分诊断（10分）规范书写疾病