中国扶贫医疗救助基金申请表.doc

. 中国扶贫医疗救助基金申请表申请日期：申请人姓名性别年龄出生年月户口所在地 省 市 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区） 电话手机Q Q（邮箱）身份证号患者本人银行账号开户行账户名患者申请扶贫医疗救助基金金额: 元。（最低1000元、最高50000元）疾病类型 肿瘤 肝病 糖尿病 子宫肌瘤 其他 亲属联系人姓名年龄与申请人关系工作或学习单位联系电话 以下内容申请人不用填患者就诊定点医院专科诊疗中心盖章证明：定点医院专科诊疗中心医生签字证明：经中国扶贫医疗救助项目管理办公室审核，条件符合，建