1、- 1 -附件 3广西重大科技创新基地申报书（医学中心类）中心名称：申报领域：依托单位：通讯地址：邮政编码：联系人：电话：传真：电子信箱：填报日期：年月日广西壮族自治区科学技术厅编制2017 年- 2 -填写说明一、 “中心名称” 应与 现有广西临床医 学 研 究 中 心 名 称 相 同 ，“依托 单 位 ”是 指 中 心 所 在 行 政 隶 属 单 位 。二、依托单位应组织重大基地人员如实、详细填写有关内容，并指定专人进行审核。使用小四号仿宋体填写。三、 “入 选人才 计划名称 ”应填写省部级 及以上人才计划。四、表中列出的国家科学技术奖，依托单位和固定人员在完成单位和获奖人员中均排名前三位
2、；省部级科学技术奖，依托单位和固定人员在完成单位和获奖人员中均排名第一位。五、申报书填报的各项内容须是近 5 年内（基准时间：2013年 1 月 1 日到 2017 年 12 月 31 日）的完成的工作及数据。六、报告中表格须完整填写，内容不得空缺，如果某项栏目内容没有，请填“无 ”；表格中内容空间 如果不够，可以自行扩充。七、相关内容应覆盖各项提示要点，逻辑清晰、论述充分，必要时提供具体的数据、事例等支撑，避免内容空洞；用词客观、具体、准确，避免夸大和虚化。八、附件须包括中心情况一览表、证明材料复印件，请分别单独装订。证明材料复印件要求：（一）依托单位人事处出具的证明材料，证明附表一中所列情
3、况属实，且所统计固定人员为依托单位全职聘用人员。 （二）依托单位科研管理部门出具的证明材料，证明附表二至表十所列情况属实。（三）附表三、表四所列代表性重大科研项目的立项通知或任- 3 -务书复印件。（四）所有科技成果奖获奖证书复印件（五）附表六所列代表性论文首页复印件和著作封面和版权页复印件。（六）附表七所列代表性专利授权证书复印件。（七）附表八所列基层医生培训清单的证明材料（八）附表九所列样本库或资源库等证明材料。九、中心情况一览表及相关证明材料应与申报书中提到的相关内容保持一致、对应。 证明材料应充分体现中心及固定人员发挥的作用，否则无效。十、申报书、中心情况一览表和证明材料采用 A4 纸
4、双面打印，并分别装订成册。排版清新整洁，合理分段表达；证明材料应添加内容目录，以便查阅翻看。十一、重大基地主任、依托单位意见和签章完整，签章与基本信息表内容一致。- 4 -基地信息简表中心名称所属专业领域 已布局未布局具有国家药物临床试验机构资格或医疗器械临床试验机构备案申报专业是 否1、2、依托临床医学中心/实验室/工程（技术）研究中心 3、认定部门姓名 出生日期 职称职务 学科专长 最后学位入选人才计划名称主要学术兼职中心主任电话 电子邮箱姓名 出生日期 职称职务 学科专长 最后学位入选人才计划名称主要学术兼职学术委员会主任电话 电子邮箱姓名 职务 职称中心联系人 电话 传真 电子邮件 地
5、址国家级 省部级近五年承担项目情况 数量（项） 实到经费（万元） 数量（项）实到经费（万元）近五年依托单位投入建设经费（万元）2013 年2014 年2015 年2016 年2017 年合计- 5 -国家级 省部级特等 一等 二等 特等 一等 二等 三等 其它获奖（项）外文刊物 中文刊物 国内 国外论文（篇）授权发明专利（项）国家级 省级 市级 备注近五年研究成果举办学术会议（项）固定人员（人）职称研究人员 技术人员 管理人员流动人员（人）正高副高中级其他合计科研队伍情况博士学位近五年入选人才计划情况博士后 博士生 硕士生在读或在站（人）人才培养情况近五年已毕业或出站（人）仪器设备总值（万元）
6、 科研用房面积（平方米）基本条件名称 制定时间内部管理规章制度- 6 -一、概述（限 1000 字）二、中心建设方案1.分阶段的建设目标及考核指标（分别列出第一阶段 3 年建设期目标和第二阶段 5 年建设期的目标）。2.体系建设整体构想及第一阶段年度工作计划（广西临床医学研究中心及网络的组织构架、主要单位和任务分工；对广西临床医学研究中心及网络的管理制度及运行机制的考虑，包括资源整合方式和协同研究模式等）- 7 -三、研究工作方案1. 分阶段的研究目标及考核指标（3 年期目标和 5 年期目标）2. 任务分解：突出临床实际需求，研究提出广西临床医学研究中心的重点研究任务，针对各具体研究任务进行任
7、务分解并提出任务分工方案。四、普及推广方案1. 分阶段的推广目标及考核指标（3 年期目标和 5 年期目标）。2. 具体实施方案。中心主任意见签名：年月日依托单位意见签名/盖章：年月日- 8 -基地情况一览表附件一：固定人员概况附件二：学术委员会成员概况附件三：承担国家级及自治区级科研项目概况（2013-2017）附件四：承担多中心临床研究概况（2013-2017）附件五：国家级及省部级科技成果获奖概况（2013-2017）附件六：发表论著概况（2013-2017）附件七：专利申请与授权清单（2013-2017）附件八：基层医生培训清单（2013-2017）附件九：已建立样本库、资源库情况附件十
8、：资金预算附件十一：承诺书附件十二：单位意见- 9 -附件一：固定人员概况备注：省级及以上人才指院士、国家“杰青 ”或“优青”、长江学者、百人计划、千人计划、万人计划等国家级人选，或自治区院士后备人选、广西八桂学者、特聘专家、广西优秀专家、广西高校卓越学者等。附件 1-1 固定人员情况一览表序号 姓名 出生 年月 学 历/ 学位 职称 研究方 向 人员类别 人事关系所在单位 备注备注:1、人员类别填写：中心主任、副主任、研究方向学术带头人、研究骨干。类别 研究人员 技术人员 管理人员总数其中：正高人员概况其中：博士学位姓名 人才称号 所属研究方向 专业省级以上拔尖人才- 10 -2、如获相应人才称号者在备注中注明，研究、技术和管理人员分别排列，并在备注中注明。附件二：学术委员会成员概况备注：国家级拔尖人才指院士、国家“杰青 ”或“优青”、长江学者、百人计划、千人计划、万人计划等。附件三：承担国家级及自治区级科研项目概况（2013-2017）类别 数量（项） 实到经费（万元）国家级省部级项目概况合计项目名称 项目来源 立项年度 合同编号 负责人合同经费（到位经费） 备注代表性重大科研项目(不超过20项)总数 外单位人员数人员概况姓名 人才称号 专业 学委会职务 现工作单位国家级拔尖人才
