放射人员职业健康检查基本信息表.doc

.广东省惠州市职业病防治院放射工作人员职业健康检查基本信息表体检编号（打印指引单后填写）：姓 名性别出生日期相片出生地民族职务/职称身份证号联系电话家庭住址文化程度体检类别上岗前 在岗期间 离岗时 离岗后 应急放射工作职业史项 目年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月工作单位部门/工种放射线种类每日工作时数或工作量累积受照计量过量照射史备 注非放射工作职业史起止年月工作单位部门工种有害因素种类、名称防护措施自觉症状： 声明：本人所填写情况属实。本人已了解本次企业所安排的体检项目，同意进行体检，并同意医疗机构将检查结果告知本人工作单位。