1、 1 国 家 排 污 许 可 证 申 请 表（试 行）(示范文本)（首次申请延续变更）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话： 移动电话：申请日期： 年 月 日 2 一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表 1 排污单位基本信息表单位名称 自动生成 注册地址 自动生成生产经营场所地址 自动生成 邮政编码（1）行业类别 自动生成 是否投产（2） 是 否投产日期（3） 年月日生产经营场所中心经度（4） 生产经营场所中心纬度（5） 组织机构代码 自动生成统一社会信用代码 自动生成技术负责人 自动生成 联系电话
2、 自动生成所在地是否属于重点区域（6）是否环境影响评价批复文号（备案编号）是否有环评批复文件（7）是否 “三同时”验收批复文件文号是否有竣工环保验收批复文件（8）是否 是否有地方政府对违规项目的认定是否认定或备案文件文号 3 或备案文件（9）是否有主要污染物总量分配计划文件（10）是否总量分配计划文件文号二氧化硫总量指标（t/a）氮氧化物总量指标（t/a）化学需氧量总量指标（t/a）氨氮总量指标（t/a）其他污染物总量指标（如有） 注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。（2）2015 年 1 月 1 日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“ 否” ；已经 建成投产并产生排 污行
3、为的，选“是”。（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。（6）“重点区域” 指重点区域大气 污染防治 “十二五”规划中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。 4 （7）列出环评批复文件文号或备案编号。（8）对于有“三同时”验收批复文件的排 污单位，须列出批复文件文号。如有多个环评批复文件，应填写全部文件号。（9
4、）对于按照国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知（国办发 201456 号）要求，经地方政府依法 处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“ 二氧化硫总量指标（t/a ）”处 填写内容为“1000，包括自备电厂” 。（二）主要产品及产能表 2 主要产品及产能信息表设施参数（3）序号主要生产单元名称主要工艺名称（1）生产设施名称（2
5、）生产设施编号参数名称设计值计量单位产品名称（4）生产能力（5）计量单位（6）设计年生产时间（h）（7）其他（8）13号机组 备料系统磨煤机 MF0001出力63.85 t/h共有六台相 5 同型号磨煤机 注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。（4）指相应工艺中主要产品名称。（5）、（6）指相应工艺中主要产品设计产能。（7）指设计年生产时间。（8）以火电行业为例，表中为错误示范，正确填写为：相同生产设施应分行填报，不应采取备注数量的方式；（三）主要原辅材料及燃料表 3 主要原辅
6、材料及燃料信息表序号 种类（1） 名称（2） 年最大使用量计量单位（3）硫元素占比有毒有害成分及占比（4）其 他原料及辅料原料 6 序号 种类（ 1） 名称（2） 年最大使用量计量单位（3）硫元素占比有毒有害成分及占比（4）其 他 辅料1（5） 辅料氢氧化钠 410 t/a 0 0 燃 料序号 燃料名称 灰分 硫分 挥发 分 热值年最大使用量（万t/a、万m3/a）其 他 注:（1）指材料种类，选填“原料” 或“辅料”。（2）指原料、辅料名称。（3）指万 t/a、万 m3/a 等。（4）指有毒有害物质或元素，及其在原料或辅料中的成分占比，如氟元素（0.1%）。（5）以火电行业为例，表中为错误示
7、范，只填写了一种辅料。正确填写为：应按设计规范填写完整； 7 图 1 生产工艺流程图（应包括主要生产设施（设备）、主要原燃料的流向、生产工艺流程等内容）图 2 生产厂区总平面布置图（应包括主要工序、厂房、设备位置关系，注明厂区雨水、污水收集和运输走向等内容） 8 （四）产排污环节、污染物及污染治理设施表 4 废气产 排污环节、 污染物及污染治理设施信息表污染治理设施序号生产设施编号生产设施名称（1）对应产污环节名称（2）污染物种类（3）排放形式（4）污染治理设施编号污染治理设施名称（5）污染治理设施工艺是否为可行技术有组织排放口编号（6）排放口设置是否符合要求（7）排放口类型1 MF0018循
8、环流化床锅炉锅炉烟气二氧化硫、氮氧化物、烟尘（8）有组 织无组 织TA004喷淋塔、脱硝系统、除尘器（8）是否如否，应提供相关证明材料是否主要排放口一般排放口 9 注：（1）指主要生产设施。（2）指生产设施对应的主要产污环节名称。（3）指产生的主要污染物类型，以相应排放标准中确定的污染因子为准。（4）指有组织排放或无组织排放。（5）污染治理设施名称，对于有组织废气，以火电行业为例，污染治理设施名称包括三电场静电除尘器、四电场静电除尘器、普通袋式除尘器、覆膜滤料袋式除尘器等。（6）申请阶段排放编号由排污单位自行编制。（7）指排放口设置是否符合排污口规范化整治技术要求等相关文件的规定。（8）以火电
9、行业为例，表中为错误示范，只填写了部分污染物种类。正确填写为：应按设计规范填写完整，补充汞及其化合物、林格曼黑度两种污染物；且污染治理设施与污染物种类应该一一对应，每行表格填写一种污染物种类及对应的污染治理名称。表 5 废水 类别、 污染物及污染治理设施信息表污染治理设施序号废水类别（1）污染物种类（2）排放去向（3）排放规律（4）污染治理设施编号污染治理设施名称污染治理设施工艺是否为可行技术排放口编号排放口设置是否符合要求排放口类型 10 （5） （6）（7）是否如否，应提供相关证明材料是否主要排放口一般排放口设施或车间废水排放口 注：（1）指产生废水的工艺、工序，或废水类型的名称。（2）指产生的主要污染物类型，以相应排放标准中确定的污染因子为准。（3）包括不外排；排至厂内综合污水处理站；直接进入海域；直接进入江河、湖、库等水环境；进入城市下水道（再入江河、湖、库）；进入城市下水道（再入沿海海域）；进入城市污水处理厂；直接进入污灌农田；进入地渗或蒸发地；进入其他单位；工业废水集中处理设施；其他（包括回喷、回填、回灌、回用等）。对于工艺、工序产生的废水， “不外排”指全部
