1、- 1 -附件： 上海市中医诊疗模式创新试点建设项目申报书项目编号 项目大类 项 目 项目名称 项目负责人 项目建设单位 （盖章）项目起止年月 2018 年 5 月至 2020 年 5 月 上海市卫生和计划生育委员会上海市中医药发展办公室二一八年制- 2 -填表说明：1.本项目任务书是项目中期评估和验收评估的主要依据，请申请者实事求是填写；2.项目编号暂不填写，由市中医药发展办公室统一编号；3.项目建设内容须符合招标内容，要有明确的直接或间接社会、经济效益；4.逻辑思路清晰，预期目标明确，实施步骤可行，预算真实合理；5.申请者须严格按照项目任务书各项内容的提纲、格式和要求填写，不得自行改变版式
2、、取消和增加条目；6.项目合作单位和参加人员，以本计划任务书填写为准，研究期间需调整应及时提出申请，未经申请同意，中期评估或验收所产出成果以本标书参加单位和人员为准。7.列入本项目考核指标的论文等成果需标注本项目资助。 （格式如下：“本项研究工作得到了上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划（2018 年-2020 年）资助，资助项目编号为： ”）。8.项目任务书一式五份，经市中医药发展办公室签字盖章后，二份市级存档、一份项目建设单位上级主管单位存档、一份项目建设单位存档、一份项目负责人留存；9.请采用 A4 纸（正文字体“小四” ）打印。- 3 -一、项目基本信息项目名称单位名称 单位性质
3、通讯地址 邮政编码单位内主管部门主管部门联系人联系电话 电子信箱项目建设单位信息传真号码 组织机构代码姓名 性别出生日期 职称最高学位 从事专业固定电话 移动电话传真号码 电子信箱项目负责人信息证件类型 证件号码总经费市级财政投入区级财政投入单位自筹其他项目经费来源（万元）经费备注备注：项目建设经费采取多元投入的方式，以市级财政补助经费为主导，项目单位自筹经费原则上不低于 30%。区县属公立医疗卫生机构申报的，区县财政配套经费原则上不低于 20%。以项目建设总经费 100 万元为例，如项目单位为市级医院，则项目单位自筹经费不低于 30 万元，市级财政经费不高于 70 万元；如项目单位为区级医院
4、，则项目单位自筹经费不低于 30 万元，区县财政配套经费不低于 20 万元，市级财- 4 -政经费不高于 50 万元。- 5 -二、项目概要包括：背景、目的、主要内容、预期成效等（300 字左右） 。三、立项依据包括：背景、目的、意义；国内外研究现状、水平与发展趋势；已具备的工作基础、条件等可行性分析（2000 字以内） 。四、项目建设内容拟解决的关键问题及创新点工作或研究思路实施内容、方法、技术路线、设计方案等- 6 -五、项目完成后的预期成效及考核指标预期成效:考核指标:(包括：试点诊疗模式下临床业务开展情况、中医诊疗技术应用情况、临床疗效观察评估情况、人才梯队建设情况、相应流程制度及管理
5、规范建设情况等，以及其他社会、经济效益指标。指标原则上需量化。)六、进度安排及阶段考核指标(按季度为节点划分)时间节点 建设内容 阶段考核指标- 7 -七、合作形式和合作单位意见八、项目组织管理和利益分享机制合作形式与内容合作单位意见(包括合作内容、参与人员及保证工作条件等方面，多个合作单位可在本栏依次填写)负责人(签字):合作单位(盖章)年 月 日项目的组织管理和利益分享机制（包括组织方式、管理考核机制、资金分配使用机制，知识产权分享机制等）- 8 -九、经费预算 （万元）三级明细 一级明细 金额 二级明细 金额 明细内容 申请金额 单价 数量 测算依据预算编制人（签名） 项目负责人（签名）
6、财务负责人（签名） 建设单位负责人（签名）- 9 -十、申报团队成员情况项目负责人条件（包括专业基础、研究成果、承担项目、获得奖励等）项目主要参与人员情况姓 名 性别 学历职务（职称）单位（部门） 项目分工 每年从事本项目 工作月数 签名十一、项目协议- 10 -项目建设单位本单位承诺按照项目招标要求，根据经费预算所填写单位匹配部分，实时到账，并与市财政资助项目经费统筹管理，实物和人员经费不作为匹配经费额度。同时加强项目建设与管理，在人、财、物、政策制度等方面保障项目顺利按计划完成,承担未按时完成项目的责任。法定代表人签字：单位盖章：年 月 日项目责任单位上级主管单位同意按要求加强监管并提供相应保障支持，确保项目顺利完成。单位盖章：年 月 日上海市中医药发展办公室同意该项目列为上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划（2018 年-2020 年）建设项目。单位盖章：年 月 日
