杭州市子女统筹医疗领证、退证申请表.doc

.杭州市子女统筹医疗领证、退证申请表 申请单位（盖章）： 单位编号： 联系电话 : 年 月 日申请分类原证号现证号姓名身份证号原单位家长 姓名备注 填表须知：1 、申请分类 a:领新证 b:调证号 c:调领证单位 d: 调证号及领证单位 e: 退证 2、领证需时随带子女户口簿、家长市民卡和一张一寸免冠照片 （新生儿四个月内免贴照片） 。子女与家长不在同一户口的，还需提供子女出生证。 3、除证历本用完后换证外，其他申请办理时都需单位加盖公章。如果家长调换单位，其原单位未停止子女统筹缴费，新单位可直接办理本地转入。