.申 请 人照片被鉴定人姓名性别联系电话身份证号码受伤时间工伤认定部位通讯地址用人单位单位名称联系人通讯地址联系电话工伤认定决定书编号医疗机构诊断意见医师： （医疗机构诊断专用章） 年 月 日主要受伤和治疗经过或职业病 病 史申请事由职工本人意 见 年 月 日用人单位意见（公章） 年 月 日工伤职工鉴定确认事项申请表 伤残等级编号：劳动能力鉴定机构确认结论依据劳动能
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